1、云南云维 “731”中毒窒息事故一、事故经过项目进入试生产运行近一年后，设备、管线等需要清洗检修、更换催化剂等。于是由各生产工艺工段先提出初步方案，报云南云维化工精制有限公司研究后确定了公司 2011 年 8 月更换催化剂及大检修停车方案 ，确定了炔化工段和精制工段从 7 月 24 日至 8 月 5 日停车检修工作安排。事故发生地点是炔化工段的炔化第一反应器（R-101）顶层平台人孔位置。7 月 24 日起炔化系统开始停车，炔化工段生产工艺操作人员在 7 月 26 日至 27 日期间，对 R-101 反应器进行了拆断乙炔进气管（附氮气管） ，对有关物料管进行抽堵盲板等作业，然后对 R-101
2、先后进行水洗、杂空置换、蒸气蒸反应器等前期工作。7 月 28 日下午 14 时清洗公司进入开始清洗，7月 29 日上午 8 时后清洗公司人员进入反应器内部开始清洗，至下午 14 时清洗完毕。清洗验收应该由炔化工段验收。7 月 30 日上午维修工段检修人员拆下位于 R-101 反应器顶部的减速机及搅拌短轴（需要更换短轴） 。因为准备开车，7 月 30 日炔化工段长田大勇带人接通了乙炔气管（附氮气） ，当时管内大约有 0.080.09MPa 的氮气，接通后由管路阀门关闭在管内。同时，盲板全部拆掉，共拆掉 5 块盲板：分别是新鲜催化剂管、甲醛管、催化剂循环管（2 根） 、冷凝回流管。7 月 31 日
3、中午 1 点，经过动火批准后，检修工段约 6-7 人开始上 R-101 顶部换短轴（当时 R-103 也在焊电机座） ，到下午大约 5 点多种，已完成了 90%的工作量。7 月 31 日下午 5 时左右，炔化工段段长田大勇电话通知员工去精制工段，到了加氢反应下，田大勇叫邹玉忠、马开斌等 3 人抬软梯上到 R-101 反应器，此时炔化工段员工赵燕材、朱崇刚、金玉、王燕波、张林飞也到了现场，田大勇要求从 R-101 入孔放入软梯后，他准备下去看有无遗漏物品在内，马开斌说先别下，我去底下放放水，于是就和朱崇刚、金玉、王燕波往反应器一层去了，马开斌到了底部放水，另 3 人完工后又回去了。这时现场平台上
4、有机修工 6-7 人，炔化工段员工 8 人，各自工作时，邹玉忠听见响声，就从 R-101 入孔往下看，看见田大勇的灰白色裤子（罐内较黑） ，躺在下面，就高喊“田师掉下去了。”邹玉忠估计缺氧，就跑到 R-103 反应器找杂空管（空压机输出压缩空气的皮管） ，拖了一根过来，在这过程中，又听见两声响， 是张林飞和赵燕材掉下去了。 这时他人帮助插进了杂空管。邹玉忠看无人打电话报告领导， 就急忙打廖明昆经理手机， 报告说： “廖师，田师掉进反应器了。”廖明昆接报后，急忙从办公室往现场跑，边喊：“王彬， 快到炔化第一反应器。 ”安全员王彬也急忙跟着到了反应器三楼人孔处，看见经理廖明昆也到此处。廖明昆对着人
5、孔往里面喊“田大勇，田大勇”，没回音，廖明昆就上到人孔处准备进入反应器里，王彬就告诉廖明昆里面情况不明，不要盲目下去，廖没听，还是下去了，王彬跟着就上到人孔处，此时廖明昆的头部已距人孔处 1 米左右， 王彬就喊“廖师， 廖师， 情况不明，赶快出来， 我们想别的办法。 ”王彬一转眼， 廖也掉下去了， 王就跳回楼面，叫大家赶快实施救援，此时大约是下午 17 时 23 分。王彬打电话向云维集团消防二中队报警，并报 120 急救，之后王喊人去门口等车，邹玉忠就答应着去了。另一方面，在田大勇掉下时，维修工段副工段长廖玉华正埋头在减速器内工作，听见响声、喊声后了解到田大勇掉下去了，说当时一下急蒙了，走了两
6、圈，头脑很乱，周围的人也乱，后清醒过来，就对着人孔往下看，约几秒钟，觉得头昏眼花、呼吸困难，知道缺氧，就和唐超拿皮管往里送风（这根皮管是工艺上用的，一直有风，在焊接施工中清扫过螺丝眼） ，隐约听见有人说可能是氮气，又不敢用了，又从人孔抽出来。这时高祖波副经理也过来，2 人就去找皮管源，证实是压缩空气确认后就把管插入人孔内，之后，廖玉华看见 2 个小伙子在旁边（刘震和另外 1 人） ，就说快去找空气呼吸器，3 人一同去值班室取空呼，中途看见廖明昆经理从办公室往这边跑，没顾上打招呼。很快空气呼吸器拿到现场平台，金玉和朱崇刚穿好空气呼吸器带着旁边绳索（头天拆反应器安全阀用的工具） ，下到反应器内，把 4 个人先后吊了上来（次序是廖明昆、赵燕材、田大勇、张林飞） 。人吊上来后放平躺在平台上，在吊第 4 个人时，救护车已到了，然后就送花山医院急救。从事故发生至人员救出来，大约花了 20 分钟左右时间，4 个人被救出后，金玉和朱崇刚从软梯爬出，受惊和劳累过度，被同事从三楼背下，由巡逻车送医院救治。二、事故原因分析根据企业职工伤亡事故调查分析规则 ，经事故调查组多次深入现场对作业环境、作业条件和使用
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