3#火炬含硫瓦斯排放扩散事故.docx

1、3#火炬含硫瓦斯排放扩散事故一、事故经过2002 年 7 月 12 日凌晨 2:10 分，制氢车间杨、李在操作室内闻到刺激性硫化氢气味后，两人分别去关操作室的门，随后便不同程度地发生了硫化氢吸入反应，车间值班人员立即联系气防站将他们送至五分院进行治疗。同时，重油加氢车间 VRDS 岗位、脱硫双塔岗位、气柜岗位、制氢车间的减粘单元均有职工闻到刺激性硫化氢气味（在减粘单元检测时发现空气中硫化氢含量为 9PPM（约合 13.5mg/ m3） ， 超出了车间空气中有害物质最高容许浓度 10mg/ m3 的国家标准） 。7:30 分左右杨等二人经过治疗后身体恢复正常，回家休息。二、事故原因事故发生后，由

2、安全环保处、机动处、调度处、技术处组成的事故调查组对事故现场及相关单位进行调查取证，经过技术分析和实际试验，最终确定了造成本次事故的泄漏源为二油品车间 3#火炬。1、7 月 12 日凌晨事发时，气柜岗位因 2 台压缩机停机修理，只有 1 台投入运行，大量瓦斯无法进入气柜而直接进入火炬系统，由于瓦斯流量和压力波动较大，破坏了 3#火炬的水封，在 3#火炬不能正常自动点火的情况下，富含硫化氢的瓦斯顺西南风而下，污染了下风向装置的空气质量，造成制氢车间两名职工硫化氢吸入反应。2、二油品车间和仪表二车间违反生产过程信号报警和联锁系统管理规定 ，在未办理联锁系统工作票和报警联锁工作票的情况下，毫无根据地

3、擅自大范围修改 3#火炬自动点火系统的门槛值（将 FT-8302H 由500m3/h 改为 2074.5m3/h， 将 FT-8302L 由 430m3/h 改为 1564.5m3/h） ， 使3#火炬无法在安全情况下正常点燃，大量含硫瓦斯直接从火炬放空。3、3#火炬的瓦斯流量计测量元件受到污染，FI-03 示值出现严重偏差，影响了正常的指示、控制功能，使 3#火炬的自动点火系统和瓦斯排放基本处于失控状态。4、二油品车间对火炬岗位的计算机管理混乱，岗位操作工经常擅自退出火炬自动点火系统，影响了对火炬系统的实时监控。5、二油品车间火炬岗位交接班制度执行不好。自 5 月 28 日开始，两次修改 3

4、#火炬自动点火系统门槛值均没有记录， 日常生产过程中计算机出现的异常情况也没有记录说明，交接班日志形同虚设。三、经验教训和防范措施1、各生产车间要严格遵守我厂火炬排放管理规定，加强火炬排放管理。目前正值盛夏，气温炎热，各生产车间要加强平稳操作，杜绝乱放火炬现象的发生。生产调度处要加大对火炬排放的检查、监督和考核力度，对违纪单位予以严肃处理。2、全厂各有关单位在进行联锁变更作业时，必须严格执行齐鲁石化公司生产过程信号报警和联锁系统管理规定 ，在办理好相关作业手续方可进行联锁变更作业。仪表分厂要加强对职工的业务培训工作，增强程序管理和规范作业意识。相关部门要加强对联锁变更作业的检查，避免此类事故的

5、重复发生。3、二油品车间、仪表分厂要加强对偏远岗位的巡检力度，及时发现消除生产管理中存在的漏洞和问题。对生产中存在的设备问题，生产车间要及时反映、汇报和联系处理；维护单位要按程序和权限，及时做好维护和处理。4、所有使用 DCS 或 PLC 计算机操作系统的单位，要制订出计算机系统的使用管理规定，明确操作人员、维护人员的职责和权限。对生产操作不需要的光驱、软驱和键盘等要予以封锁，进入系统的密码要做好保密工作，勿使计算机有工作以外的其它用途。对生产过程中计算机出现的异常情况和处理情况，岗位人员和维护人员要如实记录并进行交接班。5、一、二油品车间要立即制定出每月一次的火炬自动点火系统的试验制度，建立点火试验和检查记录，调度处、技术处、机动处按专业分工进行定期检查考核。6、为保证火炬自动点火系统的安全可靠运行，一、二油品车间需重新提出火炬自动点火系统门槛值的工艺控制参数，经相关处室和总工程师审批后，由仪表分厂执行。