1、现代安全管理,1984年12月4日0时56分，美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal,Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO,简称MIC)毒气泄漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡,20万人受伤,5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。,案 例,名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC(methyl isocyanate)。分子式：CH3NCO，分子量57.06。物理性质：沸点39.1，蒸气密度1.42，蒸气压46.39kPa(348mmHg 20)。毒理学性质：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局（OSHA）规定的8h允许暴露极限浓度是0.047mg/m3,
2、1异氰酸甲脂,MIC,事故发生当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器,事故经过,作业前，维修人员没有申请作业许可；,事故过程,放热反应，储罐内的温度和压力升高；,未安装盲板以实现隔离；,过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐；,由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏,事故过程,相关的温度和压力仪表未正常工作,蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍,火炬系统正处于维修当中，没有燃烧,控制室操作人员未觉察储罐工况异常变化,（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求为操作工提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。（2）减少员工数量
3、。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。（3）尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。（4）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。（5）停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。,事故过程,由于一系列的人员和设备的原因，导致MIC失控，从一个储罐泄漏了约25吨。造成的周边居民的巨大伤害。,事故过程,工业生产随着技术的发展，生产规模、生产工艺、工作效率、生产区域都在不断地发生变化，导致事故的因素
4、依然存在。,事故启示,我们如何找到安全生产，避免事故发生的方法。,02,CONTENTS,现代安全管理基本知识,01,安全管理方法及其工具,现代安全管理基本知识,第一部分,1. 安全管理本质2. 事故致因理论3. 现代安全管理,1.安全管理本质,1.1 安全管理发展历程,工业文明以来，人类不断探索安全作业的方法与途径，随着生产活动的产生而产生，随着生产技术的进步而发展，逐步形成了现代安全管理。,事故致因理论研究,现代安全管理,传统安全管理,事故形成的原因与规律,经验型：滞后性、局部性,预测型：主动性、系统性,1.安全管理本质,1.2 安全管理本质,事故认识论,人类在不同历史阶段，对事故发生原因
5、的认知不同，形成了不同的认识论。,工业文明发展的不同阶段，形成了不同的理念和方法,安全方法论,人类不同历史阶段的科学技术水平、思想文化形成了不同的方法论。,1.安全管理本质,1.1 安全管理发展历程,1.安全管理本质,1.2 安全管理本质,安全管理的实质,认识原因,采取方法,不同时期的认识论,不同科技的方法论,事故是怎样发生的？,事故致因理论,2.事故致因因素,2.1 事故致因理论发展过程,天意论,超自然归因,单一归因,人物合一归因,系统归因,因果连锁论,现代因果连锁论,变化发展观混沌观,事故频发倾向论事故遭遇倾向论,轨迹交叉论能量意外释放论,危险源系统论系统观,事故致因因素能量意外释放,能量
6、意外释放是导致事故的重要因素,2.事故致因因素,2.2 能量意外释放理论,印度博帕尔事故,MIC,水,高压状态释放,30吨毒气已经弥漫于城市上空,全市60万人受到影响,12.5万人中毒,能量意外释放,直接接触人和物质,能量,传输,转换,应用,意外释放,意外释放,意外释放,安全,控制,控制,控制,危险物质,危险物质,危险物质,接触,接触,接触,险兆,未接触,未接触,未接触,人的伤害与财产损失,事故,能量意外释放导致事故过程,2.事故致因因素,2.2 能量意外释放理论,事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质，是造成人员伤害的直接原因。,电气伤害物体打击高处坠落人员中毒火灾爆炸-,建立安全能量隔离屏障系统，并确保其有效性，是预防事故的重要手段,2.事故致因因素,2.2 能量意外释放理论,能量意外释放主要发生在：设备检修变更作业输送对接,事故致因因素因果理论,事故是一种根本原因引起的连锁反应,2.事故致因因素,2.3 事故因果理论,印度博帕尔事故,缩短员工的培训时间。减少员工数量。尽量聘请廉价的承包商减少工艺设备维护与维修停用冷冻系统。,仪表未
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