1、XX 港务有限公司“1015”机械伤害事故调查报告2014 年 10 月 15 日,XX 港务有限公司龙湾作业区 3 号泊位起重机对 XX 轮进行清仓作业时，发生一起生产安全事故，造成 1 名员工死亡，直接经济损失约 1075785 元。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493 号令） 、 温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知 （温政发201368 号）规定,成立由市安监局牵头，市安监局纪检组长赵新华任组长，市监察局、市公安局、市安监局、市港航局、市质监局、市总工会等部门人员组成的事故调查组，并邀请检察院派员参加事故调查。事故调查组通过调查取证和技术分析
2、，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题， 提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）企业概况XX 港务有限公司（企业法人营业执照注册号 XXX）是 XX 集团有限公司下属独立法人子公司，于 2010 年 8 月 2 日注册成立，公司注册资本 8131 万元。 法人代表为陈 XX。 该公司龙湾作业区有 3 个， 泊位以煤炭、 金属矿石、内贸集装箱装卸推存为主，陆域面积约 400 余亩。公司采取“属地管理、分级管理、分线管理、谁主管谁负责”的安全生产管理
3、模式。（二）死亡人员情况刘 XX，身份证号 XXXX，以劳务派遣方式，由 XX 人才有限公司派遣到 XX港务有限公司承担装卸工。（三）事故发生经过2014 年 10 月 15 日凌晨 1 时许，XX 港务有限公司龙湾作业区码头（内部编号 3 泊位）开始对 XX 轮黄沙进行卸载作业，操作工为门式起重机操作工机司机王 X，起重机编号为 1603。4 时许，装卸二班 4 人进入二舱清仓，有领钩员张 XX、清仓机司机张 XX，另二人为刘 XX 及徐 XX。4 时 35 分许，王 X 朝船舱里档抓取黄沙，将正进入此区域的刘 XX 臀部夹住抓起。张 XX发现异常后，马上呼叫，王 X 立即停止作业并松开抓斗
4、。张 XX 随后通知现场指导员、调度员和安全员，联系 120 将伤者送往医院救治。伤者刘 XX经抢救无效于当日 21 时许在医院死亡。二、事故原因及性质（一）直接原因门式起重机操作工王 X 在进行起重机作业时，未认真执行操作规程，在未看清领钩手指挥手势情况下，违规操作，是导致起重机抓斗伤害清仓工刘XX 的直接原因。（二）间接原因1.领钩（指挥）员张 XX 在起重机操作过程中未认真履行岗位职责，未能及时制止起重机操作工违章作业行为，是导致本起事故的间接原因。2.XX 港务有限公司未有效落实企业主体责任，公司有关管理部门未认真落实安全管理职责，导致港口装卸作业现场管理不到位，对于一些长期存在违规作
5、业、 违章指挥等人的不安全行为未能有效排查治理;对作业人员教育培训不深入，导致作业人员习惯性违章作业行为长期存在，是该起事故发生的间接原因之一。（三）事故性质这是一起一般的生产安全责任事故。四、责任处理情况1.门式起重机操作工王 X 在指挥员不在岗，未接到指挥指令，且起重机作业条件不符合操作规程作业安全的情况下，擅自冒险进行起重机作业，对该起事故负有主要责任，建议质监部门吊销其特种设备操作证，建议司法机关依法追究其刑事责任。2.领钩（指挥）员张 XX 作为现场指挥员，未认真履行岗位职责，未及时制止起重机操作工的违章作业行为，对该起事故负有重要责任，建议 XX 港务有限公司按照公司有关规定予以开
6、除处分。3.装卸二班班长王 X，对组员培训教育流于形式，导致班组员工安全意识仍然淡薄，在作业过程中违章作业现象时有发生，对该起事故负有一定责任，建议 XX 港务有限公司予以免职处分。4.现场指导员周 XX、胡 XX 未认真履行现场安全管理职责，未及时发现港口卸货过程中长期存在的习惯性违章行为，对该起事故负有一定责任，建议 XX 港务有限公司给予周 XX、胡 XX 行政记大过处分，并按公司章程给予相应处罚。5.安全员曹 XX 未认真履行安全监督管理职责， 对港口卸货过程中长期存在的习惯性违章行为排查不到位，对现场作业安全情况督促不力，对该起事故负有一定责任，建议 XX 港务有限公司给予行政记大过处分。6.龙湾作业区散杂货操作队温 XX，作为负责安全管理的副队长，未认真履行安全管理责任，对散杂货操作队的作业安全管理不到位，对该起事故负有领导责任，建议 XX 港务有限公司给予降级处分。7.龙湾作业区散杂货操作队陈 XX，作为负责散杂货操作队生产工作的副队长， 未认真履行作业安全管理责任， 对作业现场安全工作督促管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议 XX 港务有限公司给予行政记大过处分。8
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