1、沈阳誉睿服务外包有限公司“4.30”一般机械伤害事故调查报告2019 年 4 月 30 日 8 时 25 分， 位于中车沈阳机车车辆有限公司厂区内的货修分厂，沈阳誉睿服务外包有限公司在其承包的抛丸除锈作业过程中，发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约 110 万元。依据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例的规定，由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。调查组经过现场勘察、询问当事人，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。一、发生事故的有关单
2、位基本情况1.中车沈阳机车车辆有限公司（以下简称中车沈阳公司） ，有限责任公司，住所位于沈阳市经济技术开发区，营业期限自 1979 年 11 月 25 日至长期，经营范围铁路货车制造及修理、专用器材、大型钢结构、矿山机械设备、工程机械设备等。2.沈阳机车车辆劳动服务公司庆华配件厂（以下简称庆华配件厂） ，集体所有制分支机构，营业场所为沈阳经济技术开发区沈西一东路，营业期限自2013 年 1 月 16 日至长期。经营范围铁路货车配件生产、加工、修理、修配。3.沈阳誉睿服务外包有限公司（以下简称誉睿公司） ，有限责任类公司，注册住所沈阳市法库县依牛堡子乡。营业期限自 2018 年 11 月 27
3、日至长期，经营范围以服务外包方式从事企业委托服务；劳务服务；零部件加工；装卸、搬运、仓储服务；物业管理服务。二、工程概况、事故发生经过和救援情况（一）工程概况2019 年 1 月 21 日，中车沈阳公司与庆华配件厂签订承揽合同 ，将检修货车整车抛丸除锈、检修粮食车抛丸除锈项目交由庆华配件厂完成，随同本合同附带技术质量协议 、 生产与现场管理协议 、 设备设施使用与维保、能源、环保协议 、 消防治安协议 、 安全协议等五个附属协议，工作地点位于中车沈阳公司货修分厂货车整车抛丸除锈工作线，工作期限为 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日。2019 年 1 月 1 日，庆
4、华配件厂与誉睿公司签订了外包协议书 ，将新造货车底架结构组装焊接、新造货车制动系统配件制作及组装、厂修货车车体钢结构整修三项业务及相关设备维护与保养的业务承包给该公司。誉睿公司在作业中发生的任何伤亡事故，应按照国家有关规定承担一切责任和费用。合同期限自 2019 年 1 月 1 日执行，至 2019 年 12 月 31 日终止。为了完成所承包的业务，誉睿公司派出约 70 余名员工分为四个班组，进入中车沈阳公司货修分厂作业现场，进行厂修货车车体钢结构整修作业。其中抛丸打砂班组 12 人。该公司日常生产安全管理工作由质检部负责，庆华配件厂负责对该公司日常生产作业的巡视检查工作，中车沈阳公司对庆华配
5、件厂的安全生产工作进行监管。2019 年 3 月 1 日， 中车沈阳公司货修分厂对抛丸打砂班全体人员进行了安全告知。4 月 10 日抛丸打砂班组与中车沈阳公司货修分厂签订安全生产承诺书 。（二）事故发生经过及救援情况2019 年 4 月 30 日早晨， 誉睿公司打砂班组 12 名员工正常来到货修分厂抛丸打砂现场。7 时 50 分许，班长李 XX 组织全班人员召开班前准备会，随后开始抛丸打砂作业。8 时 20 分许，在第三辆车皮进入抛丸打砂作业的封闭仓过程中，操作工彭X 发现封闭仓上部行车异常，停车后便立即向班长李 XX 报告，李 XX 马上到封闭仓棚顶查看，发现工人李 X 林倒伏在距离顶棚入口
6、梯台 0.7 米的行车两轨道之间，头朝南脚朝北，左腿膝关节被行车挤压，安全帽和左脚上的防砸鞋掉落一旁。李 XX 询问情况，李 X 林说自己脚掉在棚顶线缆封闭胶皮的缝里了，李 XX 又下来找到工段长郭 X，郭 X 上去查看现场后，立即拨打 120 急救电话。因为行车已经脱轨无法移动，此时只能等待医务人员到场后进行救援。8 时 42 分，120 医务人员到场，指挥在场人员将李 X 林拖拽出来。李 XX再次询问情况，李 X 林神志清醒，说自己右臂疼痛。9 时 20 分，李 X 林被送到沈阳积水潭医院进行救治。到达时李 X 林意识恍惚，呼之能应，不能正确回答问题。15 时 05 分，李 X 林经抢救无效死亡。死因重度颅脑损伤、内脏损伤等造成的创伤性休克。三、伤亡人员及直接经济损失本次事故造成一人死亡，死者李 X 林，誉睿公司抛丸打砂班组工人，身份证住址法库县和平乡。2019 年 5 月 9 日，誉睿公司对李 X 林家属给予了赔偿，当天李 X 林遗体火化，善后工作接本结束。本次事故造成直接经济损失约 110 万元。四、事故发生原因及性质事故调查组对事故现场进行了勘察、检测，并查阅相关资料，询问当
安全达人 