1、圣戈班石膏建材（常州）有限公司“92”机械伤害事故调查报告一、事故概述2018 年 9 月 2 日 14 时 40 分许，位于新北区春江镇的圣戈班石膏建材（常州） 有限公司纸库装卸区发生一起机械伤害事故， 造成一名检修人员死亡，事故直接经济损失 158 万元。接到事故报告后，新北区、春江镇相关领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故善后处理工作。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的圣戈班石膏建材（常州）有限公司“92”机械伤害事故调查组（具体名单附后）
2、 ，并邀请行业相关专家， 依法开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则， 通过现场勘查、 调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：二、事故单位概况1单位名称：圣戈班石膏建材（常州）有限公司（以下简称“圣戈班公司”）2经营场所：常州新北区通江北路 25 号3单位类型：有限责任公司(外国法人独资)4法定代表人：FRANCISCO JAVIER GIMENO ALCALA5主要负责人：季建春6.统一社会信用代码：9132041
3、17724751295圣戈班公司成立于 2005 年 05 月 31 日，经营范围为新型建筑材料的研究、制造并提供售后服务；建筑材料、保温材料、隔音材料和日用百货的销售；为关联公司提供会计服务、税务服务及财务咨询服务。 （涉及国家特别管理措施的除外；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）三、事故概况1事故发生时间：2018 年 9 月 2 日 14 时 40 分2事故发生地点：圣戈班公司的纸库装卸区3事故伤亡情况：一人死亡4伤亡者情况：姓名性别出生年月工作岗位安全教育情况伤亡程度顾才国男1973.6检修员口头教育死 亡5事故类别：机械伤害6事故等级：一般事故7事故直接经济损失：
4、158 万元四、事故经过和救援情况常州市博汇自动化设备有限公司（以下简称“博汇公司”）是圣戈班公司的供应商，主要负责部分设备设施的维修服务工作，之前双方就具体的维修项目单独签订相关合同。2018 年 8 月 31 日，圣戈班公司的叉车工向公共设施主管部门报告称纸库的卸货平台出现了问题，平台的搭板不能正常搭到货车上。公共设施主管徐斌考虑到博汇公司去年曾派人来维修过此平台，就让叉车维修技术员张红坤近期联系博汇公司的总经理邵仁清来现场查看确认平台的故障。针对该装卸平台维修项目，双方并未签订合同及安全管理协议。9 月 2 日上午 9 时，张红坤联系了邵仁清，让其下午派人过来检修装卸平台。因博汇公司无空
5、闲人员，邵仁清便安排临时用工邓情情与顾才国去进行检修作业。14 时 20 分许，两人到达圣戈班公司。张红坤安排他们修理卸货平台，自己在叉车维修间修理叉车。在查看了平台之后，邓情情按下了气囊弹开的控制按钮，卸货平台被顶开，发现平台的维修安全防护支撑杆丢失，为了便于查看平台下面的情况，顾才国临时找来两根木方支撑住平台。因木方支撑不是很牢固，于是到叉车维修间向张红坤索要手拉葫芦吊住平台，张红坤建议手拉葫芦无挂点，可以用吊带配合叉车吊住升起的平台。张红坤随即返回工具箱拿吊带。就在他拿着吊带走到距离平台还有五六米处时，木方突然滑脱，平台板落下，压向平台板下的邓、顾二人，外侧的邓情情被平台边缘刮擦， 轻微
6、擦伤， 内侧的顾才国被压在平台下方。张红坤立马开叉车将平台顶起，邓情情进去将顾才国扶起。随后邓情情拨打了 120，15 时许救护车到达现场，一起将顾才国送至常州市第四人民医院。经抢救无效顾才国于 16 时许死亡。接到事故报告后，新北区、春江镇相关领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故善后处理工作。五、事故原因分析经现场勘查，临时支撑平台的木质方块长 1200mm，宽 75mm，高 75mm。发生事故的卸货平台，型号为 aFX6.5*8，圣戈班公司于 2006 年从上海奇利物流设备有限公司购入，生产厂家为奇氏利机械设备有限公司，长2060mm，宽 2000mm，闭合厚度 500mm，最大起升角度为 40 度。设备自重 8000kg,平台最大载重量 11400kg。平台下方有上下两个安装锁扣点，现场未发现保护支撑杆，经询问机修工及查阅资料，该装卸平台在设计时配置了检修用的安全支撑保护杆，两端锁扣后能够有效保护平台下方的作业人员，但事故发生时已缺失。经查阅资料、人员询问等取证，并邀请行业专家进行分析，事故调查组对该起事故原因和性质分析认定如下：（一）事故直接原因1.死者顾才国安全意
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