1、凌源兴钢建筑安装有限责任公司“712”机械伤害事故调查报告2016 年 7 月 12 日 7 时 30 分左右，凌源钢铁股份有限公司第二炼铁厂 1#烧结机包保作业区发生一起机械伤害事故，造成 1 名当班皮带工死亡，直接经济损失为 81 万元。事故发生后，市安全生产监管局立即派员赴现场了解、核实事故情况，随后依据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)及朝阳市政府授权，与市监察局、公安局、总工会等部门人员组成“712”兴钢生产安全事故调查组，并邀请市检察院派员参加调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察检验、查阅资
2、料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况凌源兴钢建筑安装有限责任公司（以下简称兴钢公司）始建于 1969 年凌源钢铁厂安装队，2005 年改制成立兴钢公司，2009 年组建兴钢集团。集团以兴钢公司为母公司，下辖镕达人力资源有限责任公司、钢结构有限公司、物资经销有限责任公司三家子公司和八个分公司。兴钢公司注册资本 5000 万元，经营范围包括房屋建筑工程；矿山工程，冶炼工程，机电设备安装工程；普通机械设备修理、修配；装卸、搬运服务等。（二）合同签订情
3、况1、2016 年 1 月 1 日，凌源钢铁股份有限公司（甲方）与兴钢公司（乙方）签订了业务外委合同及安全生产管理协议书。 甲方委托乙方负责 1#烧结机原料和成品矿运送及其设备维护保养工作，委托期限自 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。2、2016 年 1 月 1 日，兴钢公司（甲方）与凌源市金融劳务队（乙方）签订劳务承揽合同。甲方委托乙方承揽作业区部分劳务工作，委托期限自2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。（三）伤亡人员情况死者：孙某，男，52 岁，身份证号：2113231964060*，汉族，户籍凌源市，凌源市金融劳务队员工，2
4、012 年 2 月起为兴钢公司烧结机原料供 5岗位皮带工。（四）事故现场情况据事故照片和现场勘察， 死者孙某侧卧在 1#烧结机原料供 5 皮带机尾轮防护栏近楼梯拐角下方，身体成弯曲状，头及上身在防护栏区域内，上身无衣物，身上布满料粉，头部下面有一摊血及一只鞋子。安全帽和眼镜位于防护栏内里侧靠近尾轮处皮带下方，皮带下部托滚掉落在地上，清灰耙子（铁制、长约 3 米）位于里侧防护栏外，紧邻安全帽和眼镜，耙头脱落，耙杆成弧状弯曲。二、事故发生及报告2016 年 7 月 11 日 23 时 20 分左右， 兴钢公司 240 烧结机作业区丙班 （工作时间晚 24 时至次日早 8 时）召开班前会，班长宋某按
5、照公司“四必讲”要求安排工作任务，强调安全注意事项和防范措施。会后丙班工人陆续到岗作业。孙某负责 1#烧结机原料供 5 皮带机周围区域卫生、清料工作。次日 0 时左右，宋某巡查到供 5 皮带机尾轮时，看到孙某正在干活。7 时 30 左右，供 3 岗位工焦某准备到室外清扫卫生，当他从三层供 3 岗位下楼到一楼供 5 岗位皮带机尾轮处时，发现一人躺在地上，招呼两声看到没有任何反应，焦某非常慌，没敢多看，急忙给班长打电话，电话没有接通，于是又给段长打电话，报告这一情况，而后急忙离开了该处。7 时 31 分左右，正在参加下一班班前会的宋某听到副区长董某呼喊，得知通廊上有一个人躺着，便和安全员陈某迅速赶
6、到现场。看到孙某躺在尾轮护栏与皮带机之间的地上，宋某试了试已经没有了呼吸。董某喊了两声也没有反应。稍后接到电话凌钢医院救护人员也赶到了现场，对孙某进行了检查，确诊已经死亡。7 时 35 分左右，副总经理任某与生产安全部部长张某、安全员王某赶到现场。救护车已准备离开，得知孙某已经死亡后，立即向有关领导和相关部门进行了报告。三、事故发生的原因及事故性质分析（一）直接原因孙某违反皮带工安全技术操作规程第三条皮带机在运行时，严禁各类人员乘坐、横跨、钻过、靠近皮带之规定，在皮带运行时进入到皮带机下方防护栏内清料，被转动的皮带带入致死，是造成此次事故的直接原因和主要原因。（二）间接原因兴钢公司安全管理不到位，作业人员在作业过程中忽视安全与警告，有令不行、 有禁不止， 存在严重违章冒险作业行为,是造成此次事故的间接原因。（三）事故性质这是一起生产安全责任事故。四、有关责任单位和责任者的处理建议1、兴钢公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，作业人员安全生产意识不足，自身安全防范意识不强，作业过程中存在违章作业行为，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条和第五十四条之规定，且造成人员伤亡，
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