1、西南油气田公司川西北气矿甲醇厂“2010.7.16”机械伤害事故2010 年 7 月 16 日 17 时 15 分，西南油气田公司川西北气矿甲醇厂发生一起机械伤害事故。事故造成 3 人死亡、1 人轻伤。一、事故单位简介西南油气田公司川西北气矿甲醇厂， 采用“天然气一段蒸汽转化造气、 低压合成、三塔精馏”工艺，年生产 10 万 t 精甲醇。全厂除甲醇装置外，还配套锅炉、脱盐水、循环水、污水、储运等辅助装置。工厂于 1999 年建成投产。甲醇厂循环水装置为 10 万 t 甲醇工艺生产提供循环冷却水。 循环水装置主要由高温凉水塔、塔下水池、吸水池、无阀过滤器、加药设备、加酸设备、轴流风机、循环水泵等
2、设备设施组成。全厂总循环水量设计值 7600m3/h，正常水量 7285m3/h，给水压力 0.450.60MPa，回水压力 0.250.45MPa，给水温度32，回水温度42。二、事故经过2010 年 6 月 19 日，甲醇厂工程车间在巡检过程中，发现循环水凉水塔 3#轴流风机叶片断裂，车间向厂调度室进行了汇报。6 月 21 日，甲醇厂生产会决定作为厂自控项目进行整改。因无更换轴流风机叶片，工程车间于 6月 21 日上报了材料采购计划，7 月 12 日材料到厂。7 月 12 日，厂生产周会安排对循环水凉水塔轴流风机叶片进行更换。7 月 13 日上午，由维修车间技术员陈某组织编制更换 3#凉水
3、塔轴流风机扇叶施工方案 、 更换 3#凉水塔轴流风机扇叶动火应急预案 、 更换3#凉水塔轴流风机扇叶动火方案 、并组织完成工作前安全分析，上述方案由维修车间主任段某审核，甲醇厂副厂长谭某批准。7 月 13 日下午，维修车间发出2010 年甲醇厂检修派单 ，安排钳工班组织人员进行循环水装置 3#凉水塔轴流风机维修准备。7 月 14 日，办理了作业许可证和危险作业许可证后，钳工班进入现场，由工程车间操作工陈某签字确认后施工并实施现场监护。当天拆除完断裂的轴流风机叶片，开始等候调度室送外加工的不锈钢螺栓。7 月 16 日 14 时 30 分左右，加工的螺栓到厂。15 时 30 分，由钳工班长陈某带领
4、 6 人上凉水塔顶作业，其中 5 人（陈某、马某、陈某、刁某、高某）进入轴流风机风筒内作业，2 人（胡某、唐某）在风筒外配合和监护。同时，属地单位工程车间派出循环水岗位操作员刘某到现场监护。16 时，维修车间主任段某到作业现场，组织风机扇叶安装作业。16 时 50 分，属地监督刘某离开作业现场上厕所后回到操作值班室。17 时 10 分，段某通知厂调度室彭某，要求安排做试运风机准备。彭某电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。操作工刘某接电话后向班长李某汇报调度室通知准备试启风机，随后，两人共同到配电室，班长李某合上 3#轴流风机主空气开关 QA，风机突然启动，事故发生。三、事故原因1.直接原因
5、合闸按钮 1SB2 卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关 QA 后，合闸回路接通，接触器 KM 动作合闸，导致电机误启动。这是事故发生的直接原因。2.管理原因（1）未严格执行操作规程。7 月 16 日 17 时 15 分，当维修作业即将完成，在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接到指令后，在没有按循环水装置轴流风机启运操作卡规定程序与作业现场确认的情况下，违章合上配电室轴流风机主空气开关，由于操作平台就地控制箱失去控制作用，致使轴流风机误启动，造成人员伤亡。（2）设备维护保养不到位，隐患排查有死角。对轴流风机就地控制箱维护保养不到位，只注重了外观检查，
6、忽视了腐蚀和老化的影响；在隐患排查过程中，没有及时发现启动按钮无法正常复位的隐患，致使隐患未及时治理，导致事故发生。（3）维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别。由于甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换，维修车间编制的更换 3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案存在缺陷，没有作业的具体内容，特别是断送电及试机作业要求。虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析，但分析时仅对动火、有限空间作业及高处作业的风险进行了识别并采取了控制措施，未识别出本次作业的最大风险是人员进入风机风筒后，可能异常通电导致风机旋转造成机械伤害的风险，因此也未制定对电源进行物理隔离及上锁挂牌的防范措施。（4）检修作业交接界面模糊。工程车间与维修车间没有严格执行公司炼化净化检维修作业“三个过程、 两个界面、 一个闭环”和“作业与操作要受控”的管理要求。检维修前，工程车间与维修车间仅对现场工艺操作条件进行了确认，未对轴流风机断电状态进行确认交接；检修作业没有完全完成，工程车间与维修车间尚未实施交接，仓促安排试车准备。四、防范措施1.进一步提升安全环保意识，切实转变观念，养成习惯。进一步提高做好安全环保工作极端重要性的认识，牢固树
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