1、鞍山市东磊耐材有限公司“47”高处坠落一般生产安全事故调查报告2020 年 4 月 7 日 14 时左右，鞍山市东磊耐材有限公司在进行二车间干燥窑燃气管道（33mm）气压试漏过程中，发生高处坠落事故（落差大约 3 米），经医院抢救无效，于 2020年 4 月 16 日 8 时左右死亡，事故造成直接经济损失 115 万元。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，鞍山市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故
2、现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、事故单位概况鞍山市东磊耐材有限公司（以下简称东磊耐材公司），位于鞍山市千山区达道湾工业园区；企业类型为有限责任公司（自然人独资），成立于 2000 年 6 月 27 日，法定代表人杜雅娟，注册资本，500 万元；经营范围：耐火材料生产销售、施工、维护等。二、事故经过及救援情况2020 年 4 月 7 日，东磊耐材公司厂长周广军，安排二车间作业人员薛立全和侯晓东，对干燥炉新改造供气系统管道进行试压查漏
3、工作，以薛立权为主，侯晓东配合。二人用软管将空压机与燃气管道接通后开始试压。随后薛立权查验管道各连接点是否漏气。13 时 50 分左右，薛立全来到三车间干燥窑后侧供气管道预分流到二车间供气系统的接点处，将铝合金制作的折叠式斜梯底部放置到烟道上，上部搭放在三车间干燥窑供气管道上，站在梯子上目测燃气分流管道是否漏气时，管道的活结、弯头处在压力的作用下，突然脱落，燃气分流管道剧烈颤动，击中薛立权站立的斜梯，致斜梯与薛立权一同坠落地面（落差约 3m),斜梯变形，薛立权头部摔伤。事故发生后，侯晓东立即电话告知公司领导，拨打 120 救急电话。经市中心医院立山院区救治无效，于 2020 年 4 月 16日
4、死亡。三、事故原因及事故性质（一）直接原因东磊耐材公司生产厂对燃气管道进行气压试漏时，采用空压机直接为燃气分流管道供气，当管道达到承压极限时，管道的活结、弯头脱落，使管道产生剧烈颤动并弹击到斜梯上，造成斜梯与薛立全坠落地面，导致事故的发生。（二）间接原因1、薛立全登高作业时，没有系安全带，又没有带安全帽，当斜梯倒落地面时也一同坠落，造成头部损伤，是导致事故发生的直接原因。2、生产厂对管道气压试漏工作准备不充分，对管道承压极限和空压机输入气体压力缺乏统筹安排，致使测试压力超出管道承压极限，管道连接部位损毁，是事故发生的管理原因。（三）事故性质经事故调查组分析认定，该起事故为生产安全责任事故。四、
5、事故责任认定及责任人员的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1、薛立全，公司生产厂现场作业人员。作为测试管道试漏作业牵头人员，准备不充分，而且在登高作业时，没有系安全带，没有带安全帽，当斜梯倒落地面时也一同坠落，造成头部损伤致死，以上行为违反了安全生产法第五十四条的有关规定，在该起事故中负有直接责任，鉴于其在该起事故中死亡，建议不予追究其责任。2、吴景贵，公司生产厂安全员。对生产厂的安全生产状况缺乏开展经常性的安全检查，没有及时发现并制止薛立权的危险作业行为，履行安全生产职责不到位，违反了安全生产法第二十二条、第四十三条的有关规定，在该起事故中负安全管理责任，建议东磊耐材公司按有关规定进行处
6、理。3、周广军，公司生产厂厂长，负责全厂生产和安全工作。在组织管道气压试漏作业过程中，工作安排不周全，准备不充分，人员违规登高作业，在该起事故中负有领导责任，以上行为违反了安全生产法第二十二条、第二十六条 的有关规定，在该起事故中负有领导责任，建议东磊耐材公司按照有关规定进行处理。（二）对责任单位的处理建议东磊耐材公司生产厂在组织分流管道气压试漏作业过程中，组织不够严密，准备不够充分，人员违规登高作业，导致死亡事故发生，违反了安全生产法第二十二条、二十六条的有关规定，是该起事故的责任单位，建议市应急管理局按照安全生产法第一百零九条第一项规定，对东磊耐材公司予以经济处罚。五、事故防范和整改建议（一）建议东磊耐材公司委托具有相应资质的单位对二车间干燥窑供气系统进行设计、施工和验收，确保安全生产。（二）进一步落实好安全生产责任制，认真开展危险因素辨识，发现隐患及时改正，同时，教育从业人员严格遵守安全管理规定，正确佩带劳动防护用品。“4.7”处罚决定书鞍山市“47”生产安全事故调查组2020 年 6 月 2 日
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