上海迅发建设工程有限公司 “12.17”一般生产安全事故调查报告.docx

1、上海迅发建设工程有限公司“12.17”一般生产安全事故调查报告2017 年 12 月 17 日，在朝阳区建外地区中国国际贸易中心（简称国贸中心）东楼发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 180 万元（含赔付死者家属 145 万元）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区住建委、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成事故联合调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故单位及工程基本情况上海

2、迅发建设工程有限公司，法定代表人叶萍，注册资金 5433.3 万元，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册住所为上海市黄浦区南苏州路 381 号 405C05 室，经营范围为建筑幕墙工程设计与施工，建筑装饰装修工程设计与施工等项。该公司具有工程设计与施工壹级资质。2014 年 7 月，上海迅发建设工程有限公司与中建一局集团建设发展有限公司、中国国际贸易中心股份有限公司签订了中国国际贸易中心东楼改造及交通一体化工程之供应及安装外幕墙工程合同，由上海迅发建设工程有限公司进行幕墙安装及后期维保。事发时幕墙工程已经完工，楼体已投入使用，因国贸中心东楼东侧二层和三层的四块破损的玻璃需要更换，故

3、上海迅发建设工程有限公司安排施工人员进行幕墙玻璃更换。公司法定代表人叶萍负责单位全面的管理工作。二、事故经过2017 年 12 月 17 日，在朝阳区建外地区国贸中心东楼东侧，上海迅发建设工程有限公司安排班长杨家银带领刘东风（男，40 岁，江苏人）等 6 名工人，对国贸中心东楼东侧二层和三层的四块破损的幕墙玻璃进行更换。14 时 20 分许，刘东风在攀爬脚手架过程中坠落至地面（高度约 3 米），后被现场工友送至首都医科大学附属北京朝阳医院进行救治，15 时 20 分许，刘东风经抢救无效死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（京盛唐司鉴所2017病鉴字第 1099 号）鉴定意见为：“综上所

4、述，不排除刘东风高坠致颅脑损伤死亡”。三、事故原因分析和性质（一）事故的直接原因刘东风自身安全意识淡薄，在攀爬脚手架过程中未抓牢踏稳，致使其失足坠落，是导致事故发生的直接原因。（二）事故的间接原因1.上海迅发建设工程有限公司法定代表人叶萍，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未及时发现并消除刘东风安全意识淡薄的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.上海迅发建设工程有限公司未按照法定要求对刘东风进行安全生产教育和培训，致使刘东风安全意识淡薄，是导致事故发生的间接原因。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全

5、责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）刘东风自身安全意识淡薄，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于刘东风已经死亡，故不再追究其责任。（二）上海迅发建设工程有限公司法定代表人叶萍，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未及时发现并消除刘东风安全意识淡薄的生产安全事故隐患，导致事故发生。叶萍的行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定

6、，建议由安全生产监督管理部门给予叶萍处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。（三）上海迅发建设工程有限公司未按照法定要求对刘东风进行安全生产教育和培训，致使刘东风安全意识淡薄，导致事故发生。上海迅发建设工程有限公司的行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予上海迅发建设工程有限公司罚款的行政处罚。五、建议和措施（一）上海迅发建设工程有限公司各级管理人员，要严格按照有关法律、法规要求加强对施工现场的安全管理，加大监督检查力度和频次，及时发现并消除各类安全隐患。（二）上海迅发建设工程有限公司要加强对在施人员的安全教育培训，培训要结合施工流程进行，并做好培训记录的留存。（三）上海迅发建设工程有限公司，要彻查事发现场存在的安全隐患，制定有针对性的防范措施并加以落实，做到早预判、早消除，杜绝此类事故再次发生。（四）事故相关单位要从事故中汲取教训，同时要对事故中其他负有安全管理责任的人员进行内部处理，并将处理意见报区事故调查组。