1、,事故调查与根源分析,基本概念、原因与目的,调查前准备,3,九大步骤,案例分享与反思,4,目录,1,2,CONTENTS,基本概念、原因与目的,PART 01,4,事件,事故,导致或可能导致死亡、疾病、伤害、损失或者其他损失的意外情况,造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的事件,已经发生并潜在可能导致死亡、疾病、伤害、损失或其他损失的事件,基本概念,事故隐患,事件,未遂事件,事故,基本概念,基本概念,事故特性,普遍性,因果性,偶然性,必然性,潜伏性,再现性,预测性,原因与目的,“PiperAlpha”平台爆炸事故,1988.7.6,天津港火灾爆炸事故,原因与目的,事故直接经济损失,事故间接经
2、济损失,1,?,对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换,应急的费用事故调查的花费替换伤亡者的花费加班工资时间损失的报酬停产的费用保险费用的增加清理现场的费用员工士气低落商业和信誉损失政府的罚款,原因与目的,事故直接经济损失,事故间接经济损失,1,?,对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换,应急的费用事故调查的花费替换伤亡者的花费加班工资时间损失的报酬停产的费用保险费用的增加清理现场的费用员工士气低落商业和信誉损失政府的罚款,原因与目的,法律法规,生产安全事故报告和调查处理条例,企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442）,突发环境事件调查处理办法（部令 第32号）,职业病危害事故调
3、查处理办法,火灾事故调查规定（公安）,特种设备事故报告和调查处理规定（质检）,事故调查目的,找出事故根本原因 避免类似事故再次发生 通过事故沟通，促进形成一个开放的企业氛围 对于制定和改进HSE体系、程序、标准提供意见 体现管理层的承诺 满足国家法律法规的相关规定,原因与目的,事故比率不是本质上的事故原因理论，但是它证明了一个调查事实：险情或财产损失事件通常发生在重大伤亡事故之前,为什么要关注未遂事件,重伤亡事故,轻伤害事故,未遂事件,事故隐患,1000,1,300,29,？,原因与目的,调查前准备,PART 02,调查前准备,事故调查小组,调查组长,调查组员,一般由事故发生区域现场负责人担任
4、,特殊情况下由企业管理层中负责生产 的副总经理、总工程师担任,班组长,外聘专家,HSE管理人员,项目负责人,调查前准备,事故调查工具包,应根据企业的行业危害特点而准备,调查工具,管理和记录工具,警示胶带警示锥标卷尺手电筒标签,相机或摄像机证据收集卡计算器手提电脑,胶袋镊子手套（乳胶和工作手套）个人防护用品（PPE）放大镜,记事本和纸夹板公司常用的事故记录表格公司事故调查程序复印件证人目击者陈述记录表方格纸、铅笔、彩笔等,九大步骤,PART 03,调查阶段（WHAT）,分析阶段（WHY）,整改阶段（HOW）,九大步骤,1,收集证据（4P）,2,3,4,5,6,7,8,9,根源分析（RCA）,起草
5、调查结论及整改建议（Recommendation）,跟踪整改进展（Corrective Action）,九大步骤,人证（People Evidence）物证（Physical Evidence）相对位置（Position）文件（Paper Evidence）,什么是4P,？,People人,Parts 物,Position 环,Papers 文,【第一步】收集证据:4P,【第一步】收集证据:4P,人证（People Evidence）,ClosureC：结束,EvaluateE：评估,Engage&ExplainE：进入角色,Plan&Prepare P：计划与准备,与证人面谈过程可以划分为5
6、个步骤，简称“PEACE”,【第一步】收集证据:4P,物证（Physical Evidence）,主要通过对相关设备、工具、物件、材料、原材料样本，以及进一步专业分析化验结果、实验数据信息等收集获得,检查现场所有物证,标注并记录基本信息,确定位置和故障点,测量和记录距离、速度等,采取防护措施,描绘现场设备、工具草图,证据分析应专业,注意现场PPE的损坏,物证收集技巧,【第一步】收集证据:4P,相对位置（Position）,主要对事故现场进行勘察，利用相机或摄像机对当事作业人员的位置、作业环境等进行取证，必要时画草图以便还原现场,【第一步】收集证据:4P,相对位置（Position）,22,如何还原？,【第一步】收集证据:4P,相对位置（Position）,怎么画草图,参照交通事故现场草图时间、地点、人、物参照物尺寸行动示意，方向,草图示例及事项,怎么画草图,【第一步】收集证据:4P,文件（Paper Evidence）,主要通过对国家法律法规、公司规章制度、设计图纸、作业文件、记录文档、材料数据等收集获得,九大步骤,【第二步】整理证据:Black,白色代表事件,红色代表事故,【第二步】
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