1、衡阳市鑫阳港务有限公司“611”车辆伤害事故调查报告2019 年 6 月 11 日零时 30 分，衡阳市鑫阳港务有限公司（珠晖区东阳渡二号码头）场内铲车作业时发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 126 万元。根据安全生产法、国务院生产安全事故报告和调查处理条例和衡阳市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知等有关规定，经衡阳市人民政府批准，8月 7 日，由衡阳市应急管理局牵头，组织衡阳市总工会、衡阳市公安局、衡阳市海事局、珠晖区人民政府组成事故联合调查组（见附件 1：调查组名单）,同时邀请衡阳市纪委监察委派员参加了事故调查工作。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实
2、事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘察和调查取证，综合分析和技术论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况衡阳市鑫阳港务有限公司（以下简称鑫阳港务公司），其前身是东阳渡沙场，始建于 70 年代属于乡镇企业，2004 年由现法定代表人吕波父亲和当时的东阳渡乡政府（现东阳渡街道）签订内部协议，由他负责经营，同时负责当时沙场员工的养老保险以及遗留问题。后因为河道资源枯竭没有沙子可卖，便转换了经营模式。2011 年重新开始建设，将沙场变成了货运码头
3、。2015 年 4 月取得衡阳市工商局颁发的营业执照；并取得衡阳市航务局颁发的港口经营许可证。该公司坐落在衡阳市珠晖区东阳渡镇东阳村二组，注册资本 200 万元；经营范围：堆场、普通货物的装卸、仓储（不含危险化学品）、物流服务、货运代理、船舶代理服务等。现有员工 14 人，法定代表人吕波。该公司安全管理人员已取得湖南省交通厅安委办核发的安全生产知识和管理能力考核合格证；该公司证照齐全，均在有效期内。（二）肇事铲车的基本情况（二）肇事铲车的基本情况鑫阳港务公司（码头）2018 年 4 月购进广西康明斯工业动力有限公司铲车一台，机型 QSL9.3,发动机系列 QSL，发动机编号：90045353，
4、出厂检验日期 2018 年 2 月 26 日，码头货场一直使用该铲车给砂石、货物码堆作业。（三）事故单位安全管理情况（三）事故单位安全管理情况鑫阳港务公司成立了以总经理任主任，副总经理任副主任，各部门负责人为成员的安全生产委员会。公司实行逐级负责、系统管理安全监管、群众监督和员工遵章守纪的安全管理体系，推行定期检查与临时检查相结合的管理办法。但在日常安全管理中，公司安全管理人员配备不足，货场（码头）堆放点多，安全监管难以到位。管理制度没有落到实处，安全管理制度不健全，没有制定铲车安全操作规程，现场警示标识、标牌和门禁系统不全。铲车操作未安排专人专车，操作人员未经过上岗前的培训，同时铲车作业时无
5、专人指挥。（四）部门监管情况（四）部门监管情况衡阳市地方海事部门。主要负责对职责范围内有关行业或领域港埠、水运企业的安全生产工作实施监督管理；市城区海事航务处具体负责对港埠、水运企业的监督检查。今年以来，该处对本行业的安全生产工作进行了安排部署，下达了文件，开展了港埠、水运行业市场秩序的整治行动。监管人员每个季度深入企业进行监督检查，并建立了检查台账，发现安全隐患进行登记，针对企业的实际情况提出具体要求，限期整改到位。2019 年 5 月 27 日，监管人员对鑫阳港务公司安全检查时发现该公司“未在生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；”并对其进行了处罚，同时对企业存在的其他安
6、全隐患也提出了限期整改要求。鑫阳港务公司 6 月 11 日发生安全事故后，监管人员对该公司下达了停产停业责令整改通知书，要求其对安全生产制度和管理方面存在的问题进行整改，符合安全生产条件经验收合格后才能恢复生产。二、事故发生的经过及救援情况2019 年 6 月 10 日 23 时 40 分，刘义芳驾驶湘 DB9537 牌号重型大货车载一车石子经码头入口处过磅后进入码头货场，当晚值班人员李云莲指挥刘义芳驾驶货车到卸货点卸货，接着曹顺华驾驶湘 DA2867 牌号装满石子的大货车过磅后进入货场停放在刘义芳货车的左侧（靠岸边），曹顺华开始揭货厢的篷布准备卸货，11 日零时 30 分，刘义芳已将货物卸完，李云莲要求他快把车开走，刘义芳将车开出了十多米后突然停下来，下车到车后查看货厢石子有没有卸干净（货厢还未回位，还处于卸货状态）。李云莲看到刘义芳把车开走后启动铲车，将其卸完的沙石码好堆，然后将铲车开到车棚里去。李云莲自以为刘义芳车已离开，在快速倒铲车时没有观察后面情况，从后视镜中突然发现刘义芳的货车时虽然采取了制动，但铲车后部已顶住了刘义芳货厢后门。李云莲立即从铲车上下来，发现刘义芳躺倒在货厢后
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