1、聊城市宾顺建筑安装工程有限公司“1.19”生产安全事故调查报告2019 年 1 月 19 日下午 13：40 左右，聊城市宾顺建筑安装工程有限公司在安徽盘景水泥有限公司发生一起窒息事故，一名工人在进行清理水泥罐内水泥积灰时，不慎坠入水泥罐里被水泥覆盖窒息死亡,直接经济损失约 90 万元。一、事故单位基本情况聊城市宾顺建筑安装工程有限公司,成立于 2015 年 6 月 3日，位于山东省聊城经济开发区星光凯旋大厦 A 单元 18 层 15号,企业性质：有限责任公司，公司法定代表人崔萍，经营范围：电器、水电暖、机电设备安装；建筑装潢；工程设备维修；防水防腐保温工程施工。2019 年 1 月 5 日聊
2、城市宾顺建筑安装工程有限公司承接安徽盘景水泥有限公司固体粉态料大型钢板储存库清库工程。夏子宾，男，35 岁，身份证号码：37252*,家庭住址：山东省莘县*号,现任聊城市宾顺建筑安装工程有限公司副总经理，安徽盘景水泥有限公司钢板库清库工程项目负责人。安徽盘景水泥有限公司成立于 2007 年 7 月，注册资金 1 亿元，占地面积:980 亩,地处和县石杨镇金城村，是安徽省“861工程”项目，法定代表人张锁林，总经理朱洪贵，现有员工270 人，省安全生产质量标准化二级企业。现有 34500t/d 熟料水泥生产线带纯低温余热发电项目，总投资额 20 亿元，年产优质高标号水泥 800 万吨，余热发电
3、2.1 亿度。2019 年 1 月 5日安徽盘景水泥有限公司将钢板库清库工程项目承包给聊城市宾顺建筑安装工程有限公司施工，双方签订了施工合同、安全合同，明确双方各自责任。二、死者董长起的基本情况死者董长起，男，汉族，54 岁，身份证号码：4108821*，家庭住址：河南省沁阳市*。2019年 1 月 19 日事发时，在聊城市宾顺建筑安装工程有限公司安徽盘景水泥有限公司钢板库清库工程项目部，从事水泥清库作业工。三、事故发生及救援经过2019 年 1 月 19 日下午 13：40 左右，聊城市宾顺建筑安装工程有限公司在承包安徽盘景水泥有限公司 3#生产线 2#水泥钢板库清库作业时，4 名清库人员（
4、董长起、王建设、孙胜利、苏新芳）在 3#生产线 2#水泥钢板库进行清库作业。董长起在清理库壁积料时，积料发生坍塌，连同其脚下站立的积料一并坍塌，致使董长起掉入库底，由于料量较大，董长起掉入库底时被积料掩埋。随即，与董长起一起施工的其余 3 人（王建设、孙胜利、苏新芳）一边下库进行搜救，一边联系聊城市宾顺建筑安装工程有限公司现场施工负责人夏子宾。当时王建设、孙胜利、苏新芳通过拽拉董长起佩戴的安全绳，以为能够将董长起拉出，但无法拉出，且库内刚发生坍塌，空间较为密闭，灰尘较大，视线范围内无法搜寻到董长起被掩埋的具体位置，只能采用其它方法进行施救。由于事发突然，安徽盘景水泥有限公司总经理朱洪贵当时正在
5、常州市金坛区盘固水泥公司总部参加会议，接到事故报告电话后，立即电话安排安徽盘景水泥有限公司相关人员组织现场救援，并立即回程。安徽盘景水泥有限公司企业相关管理人员，在组织人员参与救援过程中采用了开临时下料口进行放料，并暂停 3#水泥段的检修工作，开启拉链提升机进行排料。至晚上 6 时许，董长起被搜寻到，但由于被掩埋时间过长，经 120 急救中心紧急施救后，当场诊断已无生命体征，晚上 7 时许，120 急救中心宣布董长起死亡。晚上 7：55 分，王建设打“110”报警电话，随即和县公安局石杨派出所民警至事发现场，对事故相关现场人员开展询问。四、事故的原因及性质（一）事故的直接原因（一）事故的直接原
6、因董长起在清理安徽盘景水泥有限公司 3#生产线 2#水泥钢板库库壁积料时，未严格执行操作规程,未能正确系好安全绳,在积料发生坍塌时，由于安全绳过长，致使董长起坠入库底被水泥积料掩埋覆盖窒息死亡。（二）事故的间接原因（二）事故的间接原因1、聊城市宾顺建筑安装工程有限公司开展安徽盘景水泥有限公司钢板库清库工程时，对从业人员的安全培训教育不到位，从业人员未能掌握本岗位的安全操作技能，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；2、聊城市宾顺建筑安装工程有限公司开展安徽盘景水泥有限公司钢板库清库工程时，现场监护不到位。(三)事故的性质经事故调查组调查认定，这是一起因施工单位对从业人员的安全培训教育不到位,从业人员未能掌握本岗位的安全操作技能，现场监护不到位，操作工人未严格执行操作规程而导致的生产安全事故。五、对事故的责任认定及事故责任者的处理建议（一）对事故责任单位的处理建议（一）对事故责任单位的处理建议聊城市宾顺建筑安装工程有限公司开展安徽盘景水泥有限公司钢板库清库工程时，对从业人员未能按照法律法规要求开展安全生产教育和培训，从业人员未能掌握本岗位的安全操作技能，未对从业人员进行安全
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