循环园区“10.10”毅马五金制品有限公司事故调查报告.docx

1、循环园区“10.10”毅马五金制品有限公司事故调查报告2020年10月10日上午06时45分许，位于龙圩区新地镇的梧州循环经济产业园区的梧州市毅马五金制品有限公司发生了一起死亡事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例及有关法律法规的规定，经龙圩区人民政府同意，成立了循环园区“10.10”毅马五金制品有限公司事故调查组（龙政办发2020104号文，以下简称调查组），负责对此事故进行调查处理。调查组由区府办、区应急局、园区管委会环保局、园区管委会派出所、区总工会、区人力资源和社会保障局相关部门人员组成，调查组按照“四不放过”原则，对事故现场进行勘查取证和对相

2、关人员进行调查询问，并调取企业相关资料，现已查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的责任，提出了对事故责任人和事故发生单位的处理意见和整改防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故发生时间：2020年10月10日上午06时45分左右。（二）事故发生地点：梧州市毅马五金制品有限公司热轧车间3号生产线。（三）事故发生单位：梧州市毅马五金制品有限公司。（四）事故类别：机械伤害。（五）伤亡情况：死亡1人。死者身份情况：汪*华，男，汉族，身份证号码：430726*3913，住址：湖南省石门县子良乡铜锁岗村*组，梧州市毅马五金制品有限公司车间维修工。（六）直接经济损失：150万元。二、事故发生

3、单位基本情况梧州市毅马五金制品有限公司（以下简称：毅马公司），营业执照统一社会信用代码：91450400MA5MTTETX9，类型为：有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址：梧州进口再生资源加工园区华景大道21号，法人代表：樊金标，公司注册资本：壹亿贰仟万元整，成立日期：2017年10月9日，经营范围：金属制品、机械设备、电子产品（卫星广播电视地面接受设施除外）的生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）三、事故发生经过及应急救援情况2020年10月10日早上6点40分左右，梧州市毅马五金制品有限公司压延车间维修工汪*华开完每天班前会接班上日班，没有遵守公司“双

4、人一组巡检”制度，在没有检修计划和无人监护情况下，擅自进入压延三线二列正在作业的自动抓卷设备运行区域进行巡检，在6点45分生产操作工李*泳觉得抓卷机地上有异物（有蓝色的物体）马上按急停，并上报师傅汪*华去检查，发现有人躺在地上，汪*华立即通知车间主管张*敏，张*敏再转告维修部门主管何*平，何*平等人迅速赶到现场，发现汪*华倒在地上，头部出血，抓卷机液压装置上有血迹。于6点55分左右立即安排人员车辆迅速将汪金华送往苍梧县人民医院。经苍梧县人民医院确认：汪*华重型颅脑损伤已无生命体征。接到事故报告后，园区管委会、园区派出所、龙圩区应急局等部门人员先后赶到现场，进行事故的相关处置工作，并将事故的情况

5、按程序进行上报。当天死者家属到达梧州市后，毅马公司方派出人员对其家属进行了接待、安抚工作，并开展善后处理。通过双方协商和区应急部门、园区管委会的协调，按照相关规定，10月13日毅马公司与死者家属达成了赔偿协议，办好了全部的善后处理手续，家属情绪稳定。四、事故原因分析认定及事故性质（一）事故直接原因分析认定经调查分析认定，事故发生的直接原因为，当班维修工汪*华安全意识淡薄，违反劳动纪律，违反岗位操作规程，在没有检修计划和无人监护情况下，未停下正常作业的3#线自动抓卷机液压油杆，在未挂牌警示、未确认安全且无人在场监护的情况下，独自进入正在工作的液压油杆作业区进行巡检而导致的机械伤害，是导致该事故的

6、主要原因。（二）事故间接原因分析认定毅马公司安全管理职责不到位，相关制度不健全，监管及执行不到位。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患，是导致事故发生的间接原因。经调查认定，毅马公司“10.10”事故是一起由于公司负责人，安全管理机构，安全管理人员未严格检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患并及时清除隐患，从业人员安全意识淡薄，在作业过程中没有遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违章作业，冒险作业，从而引起的一起生产安全责任事故。五、事故责任认定和处理建议（一）事故责任认定综上所述，毅马公司的行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第五项：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；第二十二条第（五）、（六）项： 检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为的相关规定，从业人员汪*华违反了中华人民共和国安全生产法第五十