医疗机构商业性医疗保险基本数据集TCHIA 62-2025.pdf

1、医疗机构商业性医疗保险基本数据集TCHIA 62-2025讲解了医疗机构与商业保险机构在开展商业性医疗保险赔付业务过程中所需遵循的统一数据标准，描述了该标准在数据采集、存储、共享及信息系统开发中的核心作用。本标准明确了商业性医疗保险相关的基本数据集结构，涵盖元数据属性、数据元属性以及数据元值域代码表三大组成部分，为医疗与保险行业间的数据交互提供了规范化框架。其中，数据集元数据属性定义了数据集的标识信息和内容摘要，包括医疗机构信息、患者基本信息、门（急）诊与住院诊疗及费用信息、商保理赔信息等关键内容。标准还详细列出了数据元公用属性，如版本、注册机构、主管单位等管理类信息，并对各类数据元进行专用属

2、性规范，涉及医疗机构名称、统一社会信用代码、组织代码、机构性质与级别、地址信息等具体字段，确保数据来源清晰、格式统一、语义一致。此外，标准引用了多项国家和行业标准，如GB/T 31596.4、GB/T 36687、WS/T 364系列、JR/T 0075等，保障了与其他卫生健康和保险信息系统的兼容性与互操作性。术语部分明确定义了“商业性医疗保险”“直赔服务”“快赔服务”等关键概念，厘清了医疗与保险协作中的业务模式和服务流程。整体而言，该标准构建了一个覆盖全面、结构清晰、可扩展性强的数据体系，旨在提升商保结算效率，推动医疗健康大数据在保险领域的合规应用，促进医险协同数字化转型。医疗机构商业性医疗保险基本数据集TCHIA 62-2025适用于各级各类医疗机构、商业保险机构、卫生健康行政部门、医保信息化平台建设单位以及从事医疗健康大数据研究与应用的技术服务机构。特别是参与商业医疗保险直赔、快赔服务的信息系统开发商、医院信息科、保险公司理赔部门及相关政策制定和技术标准研制单位，均可依据本标准实现跨机构、跨系统间的数据标准化交换与业务协同。同时，该标准也适用于医学信息管理、卫生统计、健康保险产品设计等相关领域的教学与科研工作，为构建统一的医险数据生态提供基础支撑。