1、安徽中升药业有限公司 “418”较大中毒事故调查报告2012 年 4 月 18 日 19 时 30 分左右，安徽中升药业有限公司二车间发生一起中毒事故，造成 3 人死亡、4 人受伤。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） 、 安徽省生产安全事故报告和调查处理办法 （安徽省人民政府令第 232 号）和池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知（池政办200785 号）规定，市政府成立由市安全监管局牵头，东至县人民政府、市经信委、市环保局、市监察局、市公安局、市总工会为成员单位的安徽中升药业有限公司“418”较大中毒事故调查组，并邀请市检察院有关同志和 5
2、名技术专家参加。调查组本着实事求是、尊重科学、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因，对事故的性质和事故责任进行认定，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：一、事故发生单位概况安徽中升药业有限公司属天津中升集团下属的全资子公司，位于池州市东至县香隅化工园区。该公司成立于 2007 年 8 月，为有限责任公司，公司占地面积 86 亩，注册资本 1800 万元，法定代表人为董泽新，企业现有员工 118 人。该公司设立了安全环保部，具体负责公司安全环保工作，配备了 5 名专职安全员负责日常安全监督检查管理工作;制定了总经理安全生
3、产责任制、安全环保部责任制等在内的共 15 项安全生产责任制度，及安全生产管理制度和岗位操作规程;定期进行安全检查及隐患排查治理， 专职安全员每日负责公司安全检查工作并有台账记录;对新进员工进行了“三级教育”，但工作开展不够细致，生产场所危险性因素没有详细告知员工;制定了危险化学品应急救援预案并备案;该公司一车间年产 500 吨对氨基苯胂酸生产工艺系统按规定程序于 2010 年 3 月 16 日取得省安全监管局颁发的危险化学品安全生产许可证。2011 年 12 月公司完成了三级安全生产标准化达标创建工作。事故发生在二车间，原设计为年产 10 吨 a-溴代对羟基苯乙酮生产线，设备装置于 2011
4、 年底安装完工，由于产品市场原因尚未进行试生产。2012年 3 月，该公司因急于生产尼卡巴嗪产品送检以争取早日获得农业部许可批件，在未向任何部门报告、未经安全许可，无正规设计、施工方案的情况下， 自行决定对二车间 a-溴代对羟基苯乙酮生产工艺装置系统进行改造，增加了固体光气配料釜等装置。2012 年 4 月 8 日-10 日，按照公司安排，副总经理王陆生组织人员进行第一次试制尼卡巴嗪。由于生产的产品质量不能满足要求，4 月 11-17 日该公司再次对该生产工艺装置系统进行改造调整。 4 月 18 日该公司在进行第二次试制尼卡巴嗪送检样品时发生了中毒事故。二、事故发生经过和事故救援情况4 月 1
5、8 日上午，白班班长何鲁带领陶方义、慈正和、吴世文等人对相关设备进行检查、调试、准备原料做前期准备。13 时许，公司副总经理王陆生来到车间现场指导生产， 此时何鲁对二层平台合成釜 （已投入 1500kg 甲苯和 300kg 对硝基苯胺）进行搅拌升温回流用以溶解对硝基苯胺和脱去甲苯中水份。18 时许，王陆生离开现场；18 时 30 分左右，何鲁吃饭遇见王陆生，王陆生交代后回厂宿舍休息。何鲁晚饭后回到车间，看分水工作已经完成， 遂向三层平台固光配料釜 （里面存有已经抽进去的 270kg 甲苯溶剂）投固体光气。 19 时 10 分左右，夜班班长汪石富提前来到二车间准备交接班，看见何鲁在三层平台紧固配
6、料釜投料口螺栓，随后开启搅拌器和蒸汽阀门通蒸汽加热，操作完毕后来到二层操作平台与汪石富进行交接班。19时 30 分左右，现场人员听见配料釜投料口处发出类似汽车轮胎爆裂声，随后大量微黄色气体冒出，何鲁立即由二层平台跑向三层平台关闭蒸汽阀门，随后跑离现场至二车间外真空泵旁；汪石富等现场其他人员先后跑出二车间，在撤离过程中不同程度吸入光气。此时从一车间下班路过二车间的何卫兵在救护其子何鲁时吸入了光气。事故发生后，王陆生叫人拨打 120，并带上防毒面具进入现场检查有无滞留人员。此时，何鲁伤情较重，公司随即安排面包车将其送往医院，途中遇见县医院 120 救护车，120 救护车将何鲁送至安庆石化医院。21 时 20分左右，安庆石化医院对何鲁进行抢救，约 20 分钟后，何鲁因抢救无效死亡。现场其他 5 人感觉有不同程度不适，陆续去华尔泰公司医务室挂吊水输液。22 时左右，慈正和、吴世文伤情严重。王陆生即安排车辆将二人送往安庆石化医院，随后将事故情况电话报告董事长(总经理)董泽新（此时董泽新人在北京） 。23 时左右，董泽新通过电话将事故情况向东至县香隅化工园安监分局报告，第二天从北京赶回。园区安监分
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