铁门设计缺陷失去平衡砸伤人.docx

1、铁门设计缺陷失去平衡砸伤人企业名称广西分公司发生事故时间2008 年 1 月 14 日伤亡人数轻伤 1 人生产过程其它直接经济损失0.71 万元间接经济损失万元事故经过：2008 年 1 月 14 日，检修厂检修车间安排更换电解三车间的 004#电解槽的槽壳和摇篮架，20：30 左右作业结束。在进行收尾工作时，技术员黄某与职工唐某两人去将电解三车间通往七冶的铁门关上。该铁门是个南北方向的推拉式铁门，当二人由南向北将铁门关至一半时，便推不动了。20：35左右，车间副主任刘某经过，见状便加入将铁门继续由南向北推，三人合力将铁门推至上锁点，发现门扣与锁扣错位无法上锁，便将铁门由北向南回推，第一次没有

2、推动，随后黄某面朝西用肩膀靠在铁门高约 1/2 靠下的位置，刘某站在黄某左侧，头在铁门东则用右肩和手抵在铁门上，在黄某肩膀下方处职工唐某则面朝南半蹲用双手抵住门框进行第二次推门，就在大家用力推的时候，铁门发生了向东方向倾倒，将刘某的头部及躯体上部压在铁门下。事故原因：（一）直接原因：1.铁门存在严重缺陷。铁门上部 16 个滑轮中：北端 3 个滑轮早已脱落，断口老旧；最南边 1 个滑轮有 2/3 未焊满；其他滑轮有明显的焊接缺陷。2.刘某等三人合力将铁门由北向南回推时，用力不当，铁门失去平衡，向东倾倒。（二）间接原因1.铁门设计及设计管理存在缺陷。铁门设计者没有设计资质。铁门设计没有遵循本质安全

3、化原则。随意进行设计变更。铁门原设计高 1770mm，中间 970mm 单面铁皮，后应电解铝厂要求在施工时改为高 1950mm，双面全高铁皮。施工单位没有对变更可能带来的风险进行详细分析、核实就贸然同意变更。另外设计变更仅凭相关人员口头通知，没有经过正规的书面申请、审批程序。2.铁门施工制作存在缺陷。铁门上部 16 个滑轮有 4 个脱落， 其中南端 1 个断口约 1/3 为新鲜断面， 北端也有 3 个滑轮断口均老旧。检查其他滑轮发现明显的焊口未焊满现象。选用 DN15 钢管固定滑轮也不合适。3.铁门的管理和使用维护存在缺陷。电解三车间负责保管铁门钥匙，成为事实上的铁门管理单位，但只是提供铁门钥

4、匙开铁门，没有对铁门进行检查，也没有进行过维护。铁门的管理和使用分开，造成铁门存在的质量问题和安全隐患一直没有被发现和解决。铁门的管理和使用单位有关人员长期忽视铁门存在的隐患，对可能导致事故发生的危险认识不足，没有引起足够的重视。4.检修厂有关人员没有对本单位使用的铁门进行危险源辨识。刘某等三人没有严格贯彻执行“所有作业行为之前必须预先进行安全确认”的原则。在铁门较难推动的情况下，未仔细检查和安全确认，强行推动铁门。事故责任及处理情况：根据事故分析结果，对本起事故当中相关单位和人员责任认定如下：（一）施工单位在没有资质的情况下进行铁门的设计、变更，且施工质量存在严重缺陷，造成铁门存在安全隐患，

5、对本起事故的发生负主要责任。（二）刘某、黄某、唐某三人没有严格贯彻执行公司“1331”安全理念中“所有作业行为之前必须预先进行安全确认”的原则， 在铁门无法推动的情况下，不进行仔细检查、确认，强行推动使铁门发生倾翻，对本起事故发生负次要责任。（三）检修厂检修车间主任李某作为车间安全第一责任人、刘某作为车间主管安全的责任人对本起事故负有领导责任。（四）装备能源部炉修科未核实设计者是否具备设计资质就批准设计方案，不依据正常工作程序审核设计变更，验收时未严格把关，对本起事故负有管理责任。（五）电解铝厂机动科在铁门施工完成后，未认真对铁门及附属设施进行检查，验收时未严格把关；作为铁门管理单位，电解铝厂

6、电解三车间没有认真履行管理责任。对本起事故的发生负有管理责任。为了教育事故责任者及各级管理人员和广大员工，杜绝类似事故的发生，根据公司相关规定并经公司职业健康安全与环境委员会讨论决定，对相关责任人做如下处理：（一）对施工单位给予扣款 5000 元的处理。并在今后（本文件下发之日起一年内）该施工单位承包公司的任何工程项目时给予安全方面的黄牌警示，公司有发包权的部门在发包工程给该施工单位时要首先进行安全论证，确保不再出现类似的安全风险时才能发包。（二）扣发检修厂检修车间 2008 年 1 月份 10的月奖金；扣发检修厂检修车间主任李某、副主任刘某、员工黄某、唐某 4 人 2008 年 1 月份全月奖金。（三）按照规定分别对装备能源部和电解铝厂进行扣发奖金的处理。（四）对有关人员的责任追究和其他责任人员的处理责成检修厂依照公司和分厂相关制度、文件的规定进行处理，并将处理情况报公司安全环保部备案。防范措施：为避免相同和类似事故发生，根据事故分析结果，结合公司实际，提出以下防范措施：（一）各车间、班组一定要认真按照公司危险源辨识、风险评价和风险控制程序 要求开展危险源辨识。 危险源辨识“一定要覆