1、大庆石化分公司 2004.10.27 硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析2004年10月27日， 我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成 7 人死亡，直接经济损失 192 万元。这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司 2004 年发生的最严重的事故之一。事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。事过一年多，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。一、事故的经过2004 年 10 月 20 日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅 87 天的酸性水汽提装置原料水罐 V403 罐顶与罐壁之间焊口开裂，造
2、成装置停产。为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。 修复过程要将连接原料水罐 V402 与 V403 的平台及管线拆除。10 月 27 日 8 时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接 V402和 V406 的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。8 时 30 分，车间开具了用火票。8 时 45 分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9 时20 分左右，施工员到车间领取火票，并送给 V402 罐顶的气焊工。同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了 V402 罐顶。9 时 40
3、分左右，开始切割，9 时 44 分，V402 罐发生爆炸着火。公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10 时 45 分火被扑灭。爆炸导致 2 人当场死亡，5 人失踪。10 月 29 日 13 时，5 名失踪人员遗体在 V402 罐内找到。二、事故原因黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。V402 罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的 DN200 管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在 V402 罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。主要原
4、因有：V403 罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。V403 罐抢修方案和施工作业风险评价存在欠缺，特别是对相连的V402 罐存在风险考虑不够， 方案不够细致， 操作性不强， 工作计划不周密。违反用火安全管理制度，将一级用火自行降低为二级用火作业，且在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用火作业票。安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三违”行为没有得到有效监督：1、10 月 24 日，在 V403 罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。2、10 月 27 日，在对 V403 罐取样
5、检测前，车间就开出“V403 罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进入 V403 罐内作业。3、10 月 27 日开具的用火作业票，时间为上午 8：30，实际动火是 9：40，动火时超过规定时限。4、所有作业准备都是针对 V403 罐所做的，而现场作业是在 V402。5、吊车违章吊拉 V402 与 V406 罐连接管线加装盲板。6、对施工单位气焊工持上岗证情况，各级安全监督都没有进行有效查验。事故的间接原因还有：工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质量，罐体焊缝 44不合格。脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情况不明、对本人工作职责
6、不清。三、事故责任人的处理情况公司和炼油厂党政主要领导，分管生产、设备领导，相关部门和车间相关责任人共 17 人受到处分。其中，警告 2 人、记过 2 人、记大过 7 人、撤职 5 人、追究刑事责任 1 人。四、事故的深刻教训1、没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安全意识不强、安全思想不严肃。集团公司一直非常重视安全生产工作，特别是 2003 年的“12.23”事故以来，加大了安全工作力度。但我们对炼油化工高危行业认识不足，汲取事故教训不够，执行集团公司、股份公司安全稳定生产要求不到位，致使连续发生了“10.27”重大责任事故和“3.03”违章作业事故，近期又发生了承包商事故和塑料厂包装线配重砸人致死事故。这些事故的发生不是偶然的，是我们长期以来没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安全意识不强、安全思想不严肃的结果。发生“10.27”事故的硫磺回收车间酸性水汽提新装置开车以后，运行一直不平稳，10 月 20 日，V403 罐顶发生开裂后，公司各级领导虽然先后到现场，提出过意见和要求，但对受 V403 罐开裂影响而发生局部损坏的 V402 罐可能造成的危害和影响认识不够，也
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