关于维修厂“2013.8.9”事故报告.docx

关于维修厂“2013.8.9”事故报告一、事故经过2013 年 8 月 9 日下午 14：23 分，车间连铸电工班员工文信东（男，40 岁，身份证 360313197312220515，九钢身份员工，江西省萍乡市湘东区湘东镇泉塘村万里 47 号）在新区炼钢连铸备件修复区修理电机使用拉马工具进行电机接手拆卸作业时，拉马受力弹出，砸到文信东左手小指，造成小指末端粉碎性骨折，现已入九江铁四局医院骨科治疗。二、原因分析（一）直接原因1、作业人员文信冬违反拉码器使用规程，用手直接扶住拉码器拉爪并让现场人员继续操作拉码器，作业过程中拉码器突然崩开是造成此次事故的直接原因之一。2、作业现场使用不符合要求的顶杆件-螺栓，且螺栓顶端存在缺陷（见附图） ，拉码器受力不均衡，最终导致拉码器崩开是造成此次事故的直接原因之二。（二）间接原因1、现场互保人陈旺在作业过程中未履行互保职责，对当事人违章作业未及时制止且违章操作，是导致此次事故发生的间接原因之一。2、检修（许可）SJP 检修工作票风险预测不到位，未排查到使用拉玛器可能存在的风险，且未制定切实可效的安全措施，是导致此次事故的间接原因之二。3、车间、班组对员工作业用具的安全操作规范培训、教育不到位，是导致此次事故的间接原因之三。4、安环生产技术科、维修炼钢二车间安全监管不到位，对检修作业过程安全措施执行情况检查不到位，是导致此次事故的间接原因之四。