1、兰新线红柳河站未准备好进路发车险性事故一、事故概况2003年11月6日3时25分， 25008次到达红柳河车站4道， 待避T296、1044 次之后准备发车。由于风雪影响造成 13、15、17 号道岔无表示，无法正常准备 25008 次发车进路。车站值班员在通知站长和副站长后，由站长负责室内指挥，副站长带领调车长到现场手摇道岔，开通进路。由于未认真检查和确认进路，错将 15 号道岔反位确认为定位，且在摇动 15 号道岔时只摇了一动而未摇二动，就盲目汇报进路正确。25008 次于 6 时 08 分开出，6 时 12 分压上 15 号道岔后被喊停，7 时 25 分退回红柳河站内。经检查确认 15
2、号道岔南股尖轨被挤弯。构成未准备好进路发车险性事故。二、原因分析敦煌站现场作业人员违反非联锁接发列车有关规定，简化作业程序，对进路道岔开通位置是否正确未认真检查确认，是造成事故的主要原因。三、事故责任责任单位：敦煌站。四、对有关人员的处理按照“四不放过”原则和逐级负责制要求，经分局安委会研究决定，对有关责任人作如下处理：1.红柳河站副站长严重失职，未认真确认就盲目汇报进路，对此次事故负有直接责任，给予撤职处分。2.红柳河站调车员对设备未认真检查确认，且对双动道岔操作失误，对此次事故负有重要责任，给予行政记过处分。3.红柳河站站长对现场安全重点工作布置不周，监督不力，负有重要管理责任，给予行政记
3、过处分。4.红柳河站值班员简化非正常情况下接发列车作业标准，盲目图快，负有一定责任，给予警告处分。5.红柳河站助理值班员在非正常情况下，违反站细有关规定，未能履行自身职责，给予警告处分。6.中间站指导员对现场安全指导不力，安全控制不到位，负有主要管理责任，给予行政记过处分。7.敦煌站安全室主任安全意识不强，警觉性不高，对安全关键点盯控不力，给予警告处分。8.敦煌站技术室主任对规章制度空白点失查，造成现场对设备操作标准不明；教育室主任职教工作针对性不强，有效性差，分别给予警告处分。9.敦煌站主管中间站工作的副站长对工作指导不力， 在 9 月 16 日安北站发生险性事故后，没能举一反三，认真吸取教
4、训，对管内连续发生险性事故负有主要领导责任，给予行政记过处分，并解聘副站长职务。10.敦煌站主管安全、教育的副站长对安全工作指导不力，缺乏有效分析，职工教育流于形式，负有重要领导责任，给予警告处分。11.站长、党委书记对车站整体工作安排不周，管理不严，未能有效吸取事故教训，采取有力措施，消除安全隐患，造成连续发生事故，负有管理责任，给予行政记过处分。12.分局运输分处分处长对事故负有专业管理责任，给予通报批评。13.副分局长对事故负有领导责任，给予通报批评。五、经验教训1.作业标准落实存在问题(1)敦煌站现场把关人员违反行规第 79 条第 6 款第 2 项规定，对无表示道岔未进行双接点检查和第
5、二牵引点加锁，造成挤坏道岔。(2)敦煌站现场分工不明确，职责不清，导致对进路检查确认失控，在关键环节控制上出现空白点。2.现场关键点监控存在问题(1)敦煌站中间站站长(副)对作业关键环节盯控不到位，安全责任意识淡薄，对关键点认识不清，在特殊情况下，没有起到把关作用。(2)车站调度员在非正常情况下未能有效盯控现场作业，只是泛泛要求，缺乏有效指挥，造成现场安全失控。3.基础管理工作存在问题(1)基础管理不扎实。制定的冬季安全卡控措施不全面，导致特殊情况下安全运输组织关键环节出现问题。(2)作业标准落实不到位。虽然车站建立了非正常情况应急处理办法和模型，但在实际应用中没有发挥作用，尤其是对非正常情况
6、下接发列车标准落实不好，导致现场问题发生。4.业务素质存在问题(1)干部、职工的业务素质不高，应急处理能力较差，对基本规章未能熟练掌握。班组长综合素质差。(2)职教工作流于形式， 针对性不强， 没有与现场行车设备特点相结合，对 1506 无联锁接发列车作业标准缺乏系统培训。5.规章制度存在问题敦煌站技术规章缺项， 站细中对车站特殊设备，双转辙机道岔使用、密贴的确认没有明确规定，导致现场作业标准不规范。6.管理上存在问题(1)敦煌站安全室对现场作业指导不力，对关键点、关键岗位盯控把关不到位。(2)敦煌站主管领导对分管工作检查指导不力，对现场作业关键环节、关键岗位及安全工作中的薄弱环节布置、督促、检查不到位。(3)中间站管理工作滞后，管理职责不清，逐级负责制未能有效落实，导致现场作业混乱，安全工作失控。六、采取措施1.认真吸取事故教训。各单位要迅速将事故通报记名传达到全体干部职工， 结合安北站“9.16”、 柳机段“10.9”事故教训， 深入开展反思整改活动，要结合实际，反思工作中存在的不足与问题，剖析原因，纠正偏差，并举一反三，深入查找各类安全管理隐患问题。特别是各级管理人员要端正思想，
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