南十一行人下山放飞车事故一、事故经过某日中班,某队职工张某、李某、郑某三人在南十一车场下料,张某操作绞车,李某发信号给料场的郑某,郑某回信号后,张某开始放车,李某说:“用慢档,车太重”,张说:“先用慢档,等车下坡后再用快档”,李说:“那样不行,容易飞车”!张说:“没事”,这时前车刚下坡,张某开始换档,由于车太重,绞车失控乱了档,两车柱子像离弦的箭一样,飞速而下,李某慌忙发乱信号,警告料场的郑某,并采取了紧急停车, 5 分钟后绞车停止运转,两车柱子也散落一地。二、事故原因分析1、张某不执行操作规程是此次未遂事故的直接原因。2、李某互保联保不到位,没有阻止张某的违章行为,是此次未遂事故间接原因。三、事故责任划分1、张某不执行操作规程,对事故发生负主要责任。2、李某互保联保不到位,没有阻止张某的违章行为,对事故发生负主要责任。四、事故防范措施1、特种设备操作必须严格执行操作规程,双速回柱绞车在坡道上或运行中不准进行快慢档的更换,如果确需更换,必须采取措施将车辆固定后,方可调换快慢档。2、加强职工安全教育,提高安全联保互保意识。五、事故教训和感想此次未遂事故虽然没有造成人身伤亡,但却给我们留下深刻的教训,以后无论做什么事都要按照规程去办,千万不能盲目操作,在操作各类设备以前必须熟知其操作的要领,避免类似事故的发生。