“8.11”风动砟车脱轨事故案例分析.docx

1、“8.11”风动砟车脱轨事故案例分析（一）事故经过2009 年 8 月 11 日，成都工务机械段在沪昆线麻芝铺高坪铺间K1938+500 米K1943+000 米处进行大修换砟施工。3 时 51 分，总公司野马寨分公司在卸砟过程中，由于卸车偏载造成机后第 31 位石砟车 KZ705540517 在沪昆线下行线 K1939+670 米处第一位转向架脱轨，4 时 27 分起复完毕。 5 时 49 分列车调度员下令开通麻芝铺高平铺区间。 根据 事规第十五条之规定，构成调车脱轨一般 D（D2）类事故。经成铁安全监管办铁路交通事故认定书 （编号：11D20090132）认定总公司负事故的次要责任。（二）

2、事故原因1.直接原因和主要原因：野马寨分公司卸砟工蒋阳辉，在另一卸砟工李月春未同时到位待卸车的情况下， 违反 铁路工务安全规则 第 2.6.4 条“ 严禁单侧卸车 ”之规定，违章单人卸砟，造成 KZ705540517 砟车在曲线上偏载运行。在砟车随时可能发生脱轨的紧急情况下，应急措施又不到位，本来应该立即关掉已卸端，但实际操作却是强行启动手动盘，由于风动与手动的时间差，最终导致砟车偏载脱轨。2.重要原因：野马寨分公司卸砟工班长杨开华，在安排卸砟程序时，第 31 位石砟车本应安排由卸第 26 位石砟车的人员卸，这就会有卸 5 个车的检查时间，以发现第 31 位车存在的问题。但杨开华没有按正确的卸

3、砟程序安排，而是错误安排蒋阳辉、 李月春卸完第 30 位石砟车后， 立即卸第 31 位石砟，卸砟准备时间明显不足，卡控措施失效，导致事故发生。3.间接原因：（1） 按照 铁路工务安全规则 第 2.6.4 条“夜间或隧道内照明不足”严禁卸砟，而本次集中修的卸砟时间又全部安排在夜间。这种情况下，野马寨分公司对夜间照明不足的困难认识不清，估计不足，既未向路局协调组提出加强照明的事宜，也未积极采取应对措施，给事故发生埋下隐患。（2）当前在贵阳地区的 600 多个风动砟车车中，存在风动、门锁、扶手、车门等非走行部分检修、被盗问题，但野马寨分公司对风动砟车存在的问题见怪不怪，只上报到分公司调度室就未再逐级

4、上报，问题长期未解决，给卸砟工作带来安全隐患。（3）野马寨分公司干部、职工对沪昆集中修卸砟工作的艰巨性、重要性认识不足， 卸砟组织机构、 操作流程不能满足沪昆集中修长期夜间、量大、短时段的需要。特别是卸砟工居住分散，卸砟管理人员不能有效的掌控他们的休息睡眠情况，也给卸砟工作带来安全隐患。（4）总公司相关业务部门、贵州铁路工程有限责任公司、野马寨分公司，日常检查走马观花，对发现的违章违纪问题不下重手，不通报处理，好人主义严重，致使问题得不到超前防范，卡控措施成了摆设，也给事故发生带来隐患。（三）对相关责任单位和责任人的处理1.野马寨分公司，取消百日安全奖励，并相应承担集团对本次事故的百日安全考核

5、扣款和安全质量考核扣款。2.野马寨分公司卸砟工蒋阳辉，取消本月一切奖励，考核 300 元，同时处以内部下岗三个月。3.野马寨分公司卸砟工班长杨开华，取消本月一切奖励，考核 300元，同时处以内部下岗两个月。4.野马寨分公司调度部部长吴鸿斌， 扣罚三个月安全考核及生产奖；野马寨分公司质安部部长龙超友，扣罚一个月安全考核及生产奖；野马寨分公司主管副经理赖宝成，扣罚两个月安全考核及生产奖。5.野马寨分公司经理宋炎武、书记张正龙、主管安全副经理赵镇生，在全公司范围内通报批评，扣罚一个月安全考核及生产奖。6.总公司质安部部长邓文、道砟管理部部长罗政、道砟管理部副部长曹平，扣罚一个月安效工资。7.总公司副总经理张霖、副总经理兼贵州铁路工程有限责任公司总经理李协东，扣罚一个月安效工资。