空分机组2#润滑油泵“4•5”停车事故.docx

1、空分机组 2#润滑油泵“45”停车事故一、事故单位：东毅环保科技有限公司二、事故类别及性质:这是一起员工违章操作、干部违章指挥导致的责任事故。三、事故等级：单位级四、发生时间：2013 年 4 月 5 日 6 时 40 分五、事故地点：H953 机组润滑油站六、影响生产时间：5 小时七、事故经过：2013 年 4 月 5 日 6:40，现场副操李靖清扫 H953 机组润滑油油站时，不慎将棉纱绞入机组润滑油油泵 P7002 联轴器上， 立即汇报当班值班长田明明，田明明在中控室查看控制油压趋势油压显示为 0.84Mpa、润滑油压趋势参数显示 0.31Mpa、油泵电流趋势参数显示 86A，机组轴振动

2、、轴位移、轴温趋势及参数显示正常，汇报车间主任雷军指示现场进行观察处理。 6:45值班长田明明现场观察发现润滑油泵 P7002 所缠棉纱停止不转，误判润滑油泵转速下降，实际油泵运行正常，机组各个参数在指标范围内，为了避免油泵损坏及人员在设备运转时处理造成人身伤害，6:50 值班长田明明现场指挥中控主操王超做紧急停车处理。中控按紧急停车按钮，现场打开蒸汽放空阀，液氧泵及膨胀机紧急手动停止，空分系统紧急停车并汇报调度及值班领导；现场做 2 号油泵轴清理缠绕棉纱，联系电气、仪表对 2 号油泵进行检查、确认无异常；7:58 调度通知空分 H953 冲转， 11:35 转化投料。 本次停车事故间接影响甲

3、醇产量约 140吨。八、事故原因：（一）直接原因1.现场副操李靖在打扫油泵卫生时不慎将棉纱绞入 2 号油泵联轴器上，违反了集团公司三违管理制度A 类及东毅公司空分车间危险源辨识条例中“禁止机器运转时做修理、清扫等工作”管理规定，属违章操作。2.当班值班长田明明在查看情况后，未及时采取切换油泵处理，且现场观察润滑油泵 P7002 转速下降属误判，在采取紧急停车措施时未向调度及值班领导汇报，并擅自指挥中控主操王超做紧急停车处理，属于违章指挥。（二）间接原因当班操作人员经验不足，应急处理能力不够，缺少事故应急处理培训与演练。九、事故认定及处理为了避免类似事故发生，按照事故“四不放过”原则对事故相关责

4、任人进行考核，对事故责任人及所有相关人员进行安全教育，并且事故直接责任人李靖、田明明进行过六关。1.现场副操李靖现场危险源辨识不清，违章操作，负主要责任，处罚 2000元，并按照集团公司过六关制度进行过关。2.现场主操张平现场管理不到位，处罚 1000 元。3.中控主操王超危险源辨识不清，违章操作，处罚 2000 元。4.值班长田明明违章指挥，负主要责任，处罚 3000 元。按照集团公司过六关制度进行处罚，经东毅公司研究决定对田明明做免职处理、待岗，待“过六关”合格后再考试上岗。5.空分车间工艺技术员张爱华，负培训不到位责任，处罚 1000 元。6.空分车间工艺安全工程师薛忠宝，负培训不到位责

5、任，处罚 1200 元。7.空分车间副主任李东，负管理不到位责任，处罚 1500 元。8.空分车间主任雷军，负管理不到位责任，处罚 2000 元。9.生产技术科杨文超，对口专工负培训不到位责任，处罚 800 元。10.生产技术科副科长贺彬，负管理不到位责任，处罚 600 元。11.生产技术科科长蔡宝明，负管理不到位责任，处罚 800 元。12.当日值班带班领导设备副总经理张怀远，负值班职责履行不到位责任，处罚 1000 元。13.东毅公司总经理助理梁波，负管理不到位责任，处罚 700 元。14.东毅公司生产副总经理李宏东，负管理不到位责任，处罚 800 元。十、防范措施及处理1.东毅公司完善运转设备清扫管理办法清扫措施，加强现场危险源辨识及制度学习。2.东毅公司强化班组工艺培训，尤其加强对新定岗员工的业务技能培训，针对此类事故进行总结培训，落实到车间每位员工。3.正常操作过程中严格执行操作规程及操作方案。4.组织全员对本次违章操作事故学习、反思，杜绝此类事故的再次发生。5.东毅公司对相关紧急情况应急预案进行完善。