兰州局K228次客车分离C类事故.docx

1、兰州局 K228 次客车分离 C 类事故1.事故概况2015 年 3 月 14 日 22 时 57 分，兰州局陇海线 K228 次客运列车以 84km/h的速度运行至桑园子至骆驼巷间下行线 K1709+207 时，因机次第 3 位车辆（YW25G678633） 后端车钩脱落造成列车分离， 停于骆驼巷站内 K1708+850处。构成铁路交通一般 C 类事故2.事故原因此次事故的直接原因是，K228 次机次 3 位 667663 运行方向后端钩尾扁销横穿螺栓被人为拆卸，造成钩尾扁销缺失，运行中钩尾扁销脱落，车钩被拉出，造成列车分离。3.事故责任兰州局非责任事故。4.事故教训（1）委外作业管理不规范

2、。查阅兰州车辆段与兰州宝丰公司 2015 年的委外作业协议，内容涉及客车保洁、上水、集便吸污三项工作，但没有质量标准和检查验收标准，而且还把空调网滤尘吹尘清洗等属于客车日常维修的作业内容交由保洁人员负责，超出了保洁作业范围。车辆段没有对保洁人员定期开展法制宣传、安全教育等工作，没有针对保洁人员更替频繁、成份复杂的实际开展排摸。事故调查中还了解到，个别职工随意找保洁人员帮忙干活的现象普遍存在，不仅难以保证客车维修质量，而且委外作业人员频繁进出工作场所，增加了内保管理难度。（2）现场作业控制不严，管理方式方法简单。近年来，兰州车辆段客车配属不断增加，检修任务量大幅上升，但该段的管理力量明显不足，导致现场盯控力度有所减弱。调查还发现，部分干部作风不实，履职不力，在日常生产组织上存在以结果考核代替过程控制，在安全思想教育上存在以罚代管等不良管理行为，管理人员解决矛盾、化解怨气能力差，管理软弱的问题十分明显，没有形成科学管理、严格管理的良好氛围。