1、第 1 页共 10 页XX有限公司有限公司作业许可证（三联）作业许可证（三联）作业单位：作业区域：作业地点：工作描述：工作类型工作类型：（带需填写相应的作业许可证） （需要打“” ）承包商工作一般检修动火作业高处作业盲板抽堵管线打开受限空间临时用电吊装作业动土作业断路作业交叉作业危害识别危害识别：（需要打“” ）机械伤害产生火花静电触电坠落窒息有毒有害物质易燃易爆物质 腐蚀性介质 粉尘绊倒/摔倒工具/设备旋转高温/低温噪音高压气体/液体淹没/埋没爆炸性粉尘射线/辐射不利天气其他：个人安全防护个人安全防护：（需要打“” ）安全帽安全鞋防护手套安全带（绳）应急包防弧面具/焊接护目镜防毒（尘）面罩口
2、罩安全眼镜/眼罩防化服耳罩/耳塞正压式呼吸器绝缘服防静电服装其他：工作前安全措施工作前安全措施（完成打“” ）监护人警戒线/ 围栏/设路障挂工作警示牌火花防护通讯工具强制通风消防设施惰气保护气体检测仪取样分析断电排净泄压置换清洗照明风向标安全冲淋设施设备需隔离夜间照明和警示灯具接地漏电检测防爆机具紧急疏散指示逃生设施急救设施上锁挂牌： （电气上锁挂牌隔离点个；非电气挂牌隔离点个）其它：安全措施确认安全措施确认：（完成打“” ）已切断工艺流程设备隔离措施办理特殊作业许可证个人安全防护装备到位人员培训已完成工作区域准备完成工作前安全措施已落实安全工作方案审核通过已完成上锁、挂牌特殊工种人员均持有有
3、效资质其他：许可证的申请和监护许可证的申请和监护( (一般检修的作业人在申请人处签字) )本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业许可证的安全措施已落实。申请人:年月日时分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人:年月日时分许可证的审批许可证的审批本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。批准人:年月日时分有效期：有效期：从年月日时分至年月日时分受影响相关方共同
4、签署：受影响相关方共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：年月日时分单位：确认人：年月日时分许可证的关闭：许可证的关闭：工作结束，已经确认：1、现场没有遗留任何安全隐患2、已恢复到正常状态；3、验收作业质量合格； 4、现场工完场地清。 同意许可证关闭。申请人:年月日时分批准人:年月日时分许可证的取消：许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：提出人:年月日时分批准人:年月日时分第 2 页共 10 页XX有限公司有限公司高处作业许可证（三联）高处作业许可证（三联）作业等级作业等级：特级特级作业单位作业地点防爆区非防爆区
5、作业内容描述：安全措施安全措施（完成的打“”） 身体条件符合要求 携带工具包 垂直分层作业中间有隔离 着装符合工作要求 设置围栏、警戒线、夜间警示灯 梯子符合安全要求 配戴安全带、高挂低用 作业点照明充足 在非承重物上作业时搭设承重板 20 米以上作业配备通讯工具 员工进行了培训 作业人员清楚坠落风险 个人防护用品完好 作业天气符合要求（注：六级及以上大风、雷电、下雨、大雾不能作业） 其他：坠落防护设施坠落防护设施（完成的打“”）锚固点锚固点安全带（绳）安全带（绳）登高作业面登高作业面锚固点牢固（支撑2.25 吨）锚固点充足高于肩部独立于工作面不超过 1.8m各部件及绳带齐全无损坏机械钩锁可手
6、动调节有缓冲装置双钩双挎是双重安全绳 净空高度满足坠落防护需要脚手架检查合格平台设有挡脚板跳板满铺、 固定升降平台检查合格垂直工作绳垂直工作绳不用来作平衡侧向摆动防护强度2.25 吨无刃口接触连接/断开保护水平工作绳水平工作绳专业人员设计专门的锚固点无磨损有初始松弛度用索人员数量：其他事项其他事项坠落净空有救援方案坠落摆动隐患消除搭设安全网许可证的申请许可证的申请本人在工作开始前， 已完成了安全工作分析， 并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人：年月日时分作业人员和监护人签名作业人员和监护人签名本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认，本人身体条件满足高处作业要求。作业人：年月日时分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人：年月日时分许可证的审批许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人：年月日时分有效期：有效期：从年月日时分至年月日时分受影响相关方共同签署：受影响相关
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