1、XX有限公司作业单位： 作业区域： 作业地点： 工作描述： 工作类型：（带*需填写相应的作业许可证）（需要打“”）承包商工作 一般检修 *动火作业 *高处作业 *盲板抽堵 *管线打开 *受限空间 *临时用电 *吊装作业 *动土作业 *断路作业 交叉作业 危害识别：（需要打“”）机械伤害 产生火花静电 触电 坠落 窒息 有毒有害物质 易燃易爆物质 腐蚀性介质 粉尘 绊倒/摔倒工具/设备旋转 高温/低温 噪音 高压气体/液体 淹没/埋没 爆炸性粉尘 射线/辐射 不利天气 其他：个人安全防护：（需要打“”）安全帽 安全鞋 防护手套 安全带（绳） 应急包 防弧面具/焊接护目镜 防毒（尘）面罩 口罩 安
2、全眼镜/眼罩 防化服 耳罩/耳塞 正压式呼吸器 绝缘服 防静电服装 其他：工作前安全措施（完成打“”）监护人 警戒线/ 围栏/设路障 挂工作警示牌 火花防护 通讯工具 强制通风 消防设施 惰气保护 气体检测仪 取样分析 断电 排净 泄压 置换 清洗 照明 风向标 安全冲淋设施 设备需隔离 夜间照明和警示灯具 接地 漏电检测 防爆机具 紧急疏散指示 逃生设施 急救设施上锁挂牌：（电气上锁挂牌隔离点 个；非电气挂牌隔离点 个） 其它：安全措施确认：（完成打“”） 已切断工艺流程 设备隔离措施 办理特殊作业许可证 个人安全防护装备到位 人员培训已完成 工作区域准备完成 工作前安全措施已落实 安全工作
3、方案审核通过 已完成上锁、挂牌 特殊工种人员均持有有效资质 其他：许可证的申请和监护(一般检修的作业人在申请人处签字)本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业许可证的安全措施已落实。申请人: 年 月 日 时 分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人: 年 月 日 时 分许可证的审批本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。批准人: 年 月 日 时 分有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分受影响相关方共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位： 确认人： 年 月 日 时 分单位： 确认人： 年 月 日 时 分许可证的关闭：工作结束，已经确认：1、现场没有遗留任何安全隐患 2、已恢复到正常状态； 3、验收作业质量合格； 4、现场工完场地清。 同意许可证关闭。申请人: 年 月 日 时 分批准人: 年 月
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