1、松阳加洲健身服务有限公司“6.1”淹溺事故调查报告19 时 33 分许，松阳加洲健身服务有限公司（以下简称加洲公司）发生一起淹溺事故，事故造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和 浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）相关规定，松阳县人民政府组织县应急管理局、公安局、纪委监察委、总工会、文化和广电旅游体育局等单位成立松阳加洲健身服务有限公司“淹溺事故调查组，指定县应急管理局为事故调查牵头单位，指定县应急管理局党组副书记、副局长徐翔同志为事故调查组组长，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依
2、规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、询问相关人员，提取现场监控视频、公安部门询问笔录、文体部门许可及行业监管工作部署检查资料、企业相关台帐等材料，经过认真分析论证，查明了该起事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，并根据事故责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查结果报告如下：一、事故相关情况（一）加洲公司基本情况加洲公司成立于，地址：松阳县西屏街道要津路 155 号 1 幢楼第 17 层，是一家从事健身、瑜伽、舞蹈、游泳培训的有限责任公司（自然人独资），法定代表
3、人：曾小华。加洲公司已办理企业法人营业执照（统一社会信用代码：91331124MA28JQF32R，注册资本 200 万元，营业期限为至长期），加洲公司取得高危体育项目经营许可证（游泳），有效期：至。加洲公司内设私教、游泳、销售、前台等 4 个部门，私教部负责人罗鹏飞，其余 3 个部门负责人均为叶梅香。（二）加洲公司安全管理基本情况事故发生后，经对加洲公司的检查：加洲公司游泳部制订有游泳池岗位职责、游泳池设备维修管理制度、安全救护管理制度、救生员定期培训制度、溺水事故处理制度、溺水抢救操作规程等规章制度及游泳池应急预案，但均未见相应运行记录台账；游泳部配备游泳教练兼救生员 2 人，但均未取得社
4、会体育指导员（游泳）及游泳救生员职业资格证书。（三）事故现场基本情况事故发生后，经对事故现场勘验：事故现场位于松阳县西屏街道要津路 155 号 1 幢楼楼顶游泳池，泳池上盖钢构顶棚。进门右侧为消毒池，左侧为置物架，放置有浮板、背漂，进门右侧近端池边放有两张躺椅及部分塑料矮凳，进门左侧远端池边放有一辆健身单车，进门对侧靠墙放有两排健身单车。泳池长，宽，水深，泳池（进门左侧）设有出水扶梯 2 个，池边斜对角各放置有 1 个救生观察台。经对现场背漂检查，背漂均无卡扣或卡扣缺损。（四）事故相关游泳培训情况，叶伟妹（松阳县水南街道南山村人）带女儿何紫煊和儿子何鸿宇至加洲公司办理了该公司一对二游泳培训+学
5、生暑期畅游套餐（一对二游泳培训费每人 1200 元，暑期畅游每人200 元），并交纳 1000 元订金，叶伟妹至加洲公司缴纳余款1800 元，经双方商议，何紫煊、何鸿宇培训课程安排在每周六、日晚 6 时许开始，具体时间与教练预约。当日晚，两人开始首次培训，加洲公司安排郭佳琦为两人教练。晚，应为何紫煊、何鸿宇两人第五次游泳培训时间。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过，叶伟妹经微信朋友圈了解到教练郭佳琦不在松阳，即通过微信与郭佳琦联系，问是否还要去，郭佳琦回答你们可以去玩的。18 时 38 分许，叶伟妹带女儿何紫煊和儿子何鸿宇到达加洲公司前台用车钥匙换取更衣室钥匙后进入游泳馆更衣室更
6、衣，更衣完毕后，叶伟妹帮何紫煊、何鸿宇绑上（按之前游泳教练教的打结方式：蝴蝶结）背漂，两人随后下泳池游泳。18 时 50 分至 19 时 28 分期间，何鸿宇多次下泳池游泳。19时 32 分 10 秒，何鸿宇再次下泳池游泳。19 时 33 分 0 秒，背漂移位，何鸿宇呛水并开始挣扎。19 时 33 分 30 秒，背漂脱离，何鸿宇下沉并不断挣扎。19 时 35 分 10 秒，何鸿宇挣扎停止漂浮水面。（二）事故应急处置情况19 时 36 分 30 秒，周浩(加洲公司健身单车教练，单车课程结束后到泳池边)发现何鸿宇溺水，随即将其拉出泳池并大叫起来，游泳教练李超华马上跑过来对何鸿宇进行心肺复苏急救（未进行排出肺部积水以保持呼吸道畅通操作），期间周浩及闻讯赶来的曾小华在旁帮助，约 3-4 分钟后，曾小华将何鸿宇抱至公司前台旁沙发，继续进行心肺复苏。19 时50 分许，120 急救车到达现场（120 于接报后约十余分钟到达）将何鸿宇送县人民医院抢救。何鸿宇经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故人员伤亡情况松阳加洲健身服务有限公司“6.1”淹溺事故造成一人死亡。死者：何鸿宇，
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