木材加工厂“4.6”机械伤害事故调查报告.docx

1、木材加工厂“4.6”机械伤害事故调查报告2017 年 4 月 6 日 8 时许，在宿城区陈集镇河东村邓明开木材加工厂发生一起机械伤害事故，事故造成一人重伤，经送医抢救无效于 2017 年 4 月 19 日死亡。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）的规定，报请区政府批准，于 4 月 20 日成立由区安监局、市公安局宿城分局、总工会等部门组成的邓明开木材加工厂“4.6”机械伤害事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析等，已查明事故原因，认定事故性质，提出对相关责任单位及人员的处理建议和事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况邓明开

2、木材厂系陈集镇河东村村民邓明开开办的木材加工厂。该厂位于陈集镇河东村境内洋陈路东侧，未办理营业执照，为非法生产的私人木材加工厂。二、事故发生经过及救援情况2017 年 4 月 6 日 8 时许，工人李训保在陈集镇河东组邓明开木材厂操作旋切机，其在清理旋切机下方木心废料时，左手臂衣袖被绞入旋切机，致其左手臂被当场绞掉，右手臂受伤严重，经送医抢救无效于 2017 年 4 月 19 日死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 60 万元。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因此起事故的直接原因是工人李训保违章作业，在清理旋切机产生的木心废料时，未关闭机器电

3、源，而是在机器工作状态下，冒险清理废料，致其被绞入机器。（二）间接原因1、非法生产。邓明开木材加工厂在未取得合法生产的相关手续的情况下，违法组织生产。生产安全得不到有效保证导致事故发生。2、安全管理不到位。邓明开木材加工厂未能建立安全生产规章制度，对日常作业监管不力，未能及时制止日常作业中的习惯性违章行为。3、安全培训不到位。邓明开木材加工厂未能按照安全生产法的规定对从业人员进行安全生产知识教育和培训，导致从业人员安全生产意识淡薄，对作业机械安全风险未能正确识别。（三）事故性质经调查，认定本起事故是因安全管理不到位所造成的一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及对事故责任相关人员的处理建议1、

4、邓明开，其作为邓明开木材加工厂实际负责人，在安全生产条件得不到保证的情况下非法组织生产；未按规定对从业人员进行安全生产知识教育和培训后上岗作业，应对本起事故负有安全管理不到位责任。建议由区安全生产监督管理局依据相关法律的规定对该公司进行行政处罚。2、李训保，其在工作过程中违章作业、安全意识不强，未能按照旋切机的操作规程的要求停机操作，导致事故发生。应对本起事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。六、事故防范和整改措施1、加强安全管理。邓明开要吸取事故教训，立即关停非法生产的木材加工厂，在将各项安全管理制度切实落实到位，并取得合法生产的相关手续后方可恢复生产经营。2、地方政府和有关部门要痛定思痛，认真贯彻落实国家、省、市、区对安全生产工作的部署，全面开展安全生产大检查，深入排查治理各类事故隐患。要立即对本行政区内非法生产的木材加工作坊进行全面的排查，对未取得合法经营手续的非法生产经营单位要依法予以关停，直至手续完备后方可恢复生产。要采取切实可行的措施，从源头上进行管理，防止类似事故再次发生。