建设项目安全设施“三同时”检查表.doc

1、建设项目安全设施“三同时”检查表检查单位检查单位：检查时间检查时间：年年月月日日建设单位名称建设单位名称项目名称项目名称项目地址项目地址工程类别工程类别工程造价工程造价万元万元设计工期设计工期个月个月建设性质建设性质新建新建 改建改建 扩建扩建政府监管部门政府监管部门施工单位施工单位资质等级资质等级安全生产许可证号安全生产许可证号监理单位监理单位资质等级资质等级设计单位设计单位资质等级资质等级评价单位评价单位资质等级资质等级检查时建设项目的实施阶段检查时建设项目的实施阶段基建期基建期试生产期试生产期建设项目安全设建设项目安全设施施“三同时三同时”秩序执秩序执行情况行情况1未有取得规划许可和未通

2、过安全设立审查，未有取得规划许可和未通过安全设立审查，擅自进行安全设施设计、施工的建设项目。擅自进行安全设施设计、施工的建设项目。是是 否否2未通过安全设施设计审查，擅自进行施工的建设项目。未通过安全设施设计审查，擅自进行施工的建设项目。是是 否否3未按照通过的未按照通过的安全设施设计施工安全设施设计施工的建设项目。的建设项目。是是 否否4施工资质不符合法定要求的建设项目。施工资质不符合法定要求的建设项目。是是 否否5 5按照规定需要实行监理的，按照规定需要实行监理的，没有实施监理或者没有实施监理或者监理资质不符合法定要求的监理资质不符合法定要求的建设项目。建设项目。是是 否否6 6改变安全设

3、施设计，未经审查或备案而改变安全设施设计，未经审查或备案而擅自进行施工的建设项目擅自进行施工的建设项目。是是 否否7 7未进行未进行试生产（使用）方案备案试生产（使用）方案备案而而进行试生产（使用）的进行试生产（使用）的建设项目建设项目。是是 否否8 8基建期基建期和试生产期和试生产期已过已过，未，未进行安全设施竣工验进行安全设施竣工验收收而而进行生产进行生产（使用）（使用）或以建代采或以建代采的的建设项目建设项目。是是 否否9 9竣工验收通过后，未取得安全生产许可证进行生产的建设项目。竣工验收通过后，未取得安全生产许可证进行生产的建设项目。是是 否否建建设设项项目目的的管管理理及及制制度度落

4、落实实情情况况相相 关关 单单 位位建设建设施工施工监理监理备备 注注1是否建立了安全生产组织机构是否建立了安全生产组织机构是是否否是是否否检 查 基 建 期检 查 基 建 期的 建 设 项 目的 建 设 项 目时时，填写施工填写施工单 位 和 监 理单 位 和 监 理单位单位，检查试检查试生 产 期 或生 产 期 或 竣竣工 验 收工 验 收 期 的期 的建设项目时建设项目时，填 写 建 设 单填 写 建 设 单位。位。2是否建立了安全生产责任制是否建立了安全生产责任制是是否否是是否否是是否否3安全生产规章制度是否建立健全安全生产规章制度是否建立健全是是否否是是否否是是否否4主要安全设施主要

5、安全设施、特种设备是否做到了特种设备是否做到了定期检验合格定期检验合格是是否否是是否否5 是否按规定配备作业人员劳动防护用是否按规定配备作业人员劳动防护用品品是是否否是是否否是是否否6主要负责人主要负责人、安全管理人员安全管理人员是否按规是否按规定上岗定上岗是是否否是是否否是是否否7特种作业人员是否做到持证上岗特种作业人员是否做到持证上岗是是否否是是否否8 对对其他从业人员其他从业人员是否按规定开展安全是否按规定开展安全培训培训是是否否是是否否是是否否9 是否制定安全生产应急预案并定期演是否制定安全生产应急预案并定期演练练是是否否是是否否是是否否10.是否定期组织隐患排查并建立台账是否定期组织

6、隐患排查并建立台账是是否否是是否否是是否否基建期基建期、试生试生产期或产期或竣工竣工验收验收期期时均时均应填写应填写11是否进行安全技术交底是否进行安全技术交底是是否否是是否否是是否否生生产产安安全全事事故故情情况况重大以上重大以上事故起数事故起数死亡人数死亡人数较大事故较大事故起起数数死亡人数死亡人数一般事故一般事故起起数数死亡人数死亡人数已批复的事故已批复的事故结案报告（个）结案报告（个）处理人数处理人数存存在在突突出出问问题题执执法法措措施施与与建建议议检查人（签字检查人（签字）：被检查单位负责人（签字被检查单位负责人（签字）：建设项目安全设施“三同时”基本情况调查表填报单位（盖章）：填报日期：年月日建设单位法人代表项目名称开工日期竣工（投产）日期项目负责人联系电话项目批准（审批、核准、备案）单位项目批准文件名称和文件号项目设计单位资质证书编号项目施工单位资质证书编号项目生产能力项目总投资预算安全设施预算安全预评价单位资质证书编号预评价报告备案机关备案文号安全专篇编制单位资质证书编号安全专篇备案机关备案文号安全验收评价单位资质证书编号验收评价报告备案机关备案文号建设项目安全设施“