附件4-付款申请及分包评价表.xlsx

项目 标段 分包工程第01期中期付款工程量完成形象进度核验表日期：序号完成部位工程量完成形象进度(%)是否提供验收合格纪录至上期付款累计完成本期完成至本期累计完成核定完成量123456789签字栏：标段负责人：工程部经理：现场经理：(大）项目经理：注释：本页不随进度工程款申请书进行装订，经我司相关人员签认后单独上报商务部。项目 标段 分包工程分包评价表（只适用主结构、二结构、机电、装饰分包）日期：序号分项名称建筑平米单价打分（满分5分）平均分工程部安全部质量部物资部1安全施工52质量施工53文明施工5合计备注：上述三项价格为平均分占满分比例*该项价格，作为每月的此项价格支付。签字栏：工程部：安全部：质量部：物资部：现场经理：(大）项目经理：分分包包产产值值审审核核明明细细项目名称：工程合同编号：分包单位名称：截止日期：年月日序号工程名称单位单价工程量金额备注一合同内完成产值12二合同外完成产值12三变更签证12四其他劳务转扣该分包12五材料丢失或料具转扣等12六其他扣款（含罚款）12七安全、质量、文明施工评价表得分12合计0.00编制人：(大）商务经理：（大）项目经理：