1、施工分包方无资质承揽工程危险源无标识安全监管缺位2006 年 10 月 7 日 15 时左右， 杭州三泰装饰防腐工程有限公司 （以下简称杭州三泰公司）在杭州钢铁集团公司（以下简称杭钢）动力公司 4100空分系统水冷却塔内，发生一起员工因吸入氮气缺氧窒息，造成 3 人死亡的重大事故，直接经济损失约 90 万元。事故背景杭钢动力公司防腐项目外委，与中标单位浙江开元公司（具有冶炼机电设备安装工程专业承包壹级等施工资质，以下简称浙江开元公司）分别签订了“杭钢动力公司 4100 空分及附属钢结构防腐工程”和“水泵房、 平台、栏杆、楼梯等防腐工程”两个合同。同日，双方对工程施工安全进行了技术交底。而后，该
2、防腐工程又由开元直属分公司（系二级法人，以浙江开元公司的名义参加有关防腐工程招标，以下简称开元直属分公司）分包给挂靠在开元直属分公司的杭州三泰公司（不具有防腐工程施工资质） 。杭州三泰公司经理（法定代表人）张委托卞（挂靠在开元直属分公司）负责具体施工，但施工作业人员仍由杭州三泰公司招募。期间，张与开元直属分公司签订了安全生产管理责任书和施工治安责任承包协议书。卞以开元直属分公司的名义与杭钢动力公司签订外委工程施工安全协议。开工前，经张同意，卞向动力公司申请了危险作业许可证。9 月 26 日，4100 空分及附属钢结构防腐工程合同施工工期提前完工。并于 26 日下午在施工现场，经双方现场确认，该
3、防腐工程已完工清场，施工人员撤离，但未办理交工手续。27 日上午，4100 空分设备恢复正常生产。事故发生时，水泵房、平台栏杆等另一项防腐工程还在施工中。事故经过国庆期间，施工队未休息（国庆节前，动力公司电话通知施工单位，节日期间停止另一项防腐工程施工） 。由杭州三泰公司招用的施工现场负责人兼安全监护吕安排 6 名油漆工从 10 月 1 日开始，一直在动力公司气体厂对水泵房、平台、栏杆等进行防腐作业。7 日下午 13 时 30 分左右，施工人员继续作业。14 时 40 分许，吕进厂后，叫正在作业的油漆工龙、马二人和他一起，擅自到已完工并投入生产的 4100 空分设备附近，对水冷却塔的刷漆表面积
4、进行测量，以备结算。由于没有现场目击者，根据事故现场遗物和死者形态分析判断：当马翻越平台栏杆攀上水冷却塔顶端测量时，因吸入氮气窒息，不慎跌入塔内。见此，龙和吕立即搬来竹梯进入塔内施救。由于没有任何防护措施，两人进入塔内后不久，即昏倒在浓度高达 96%以上的氮气塔内，造成窒息死亡。15 时 33 分，施工作业中的一名员工有事找吕，但打电话无人接听。16 时许，吕的爱人打电话找他，也是无人接听。当晚，家属多次打电话和派人到气体厂等地寻找，均无回音和结果。10 月 8 日上午 7 时左右，张接到吕的爱人电话告知昨晚吕等三人不知去向后，赶紧到杭钢动力公司气体厂，并要求其组织有关人员一起进行寻找。8 时
5、 30 分，在厂区 4100 空分水冷却塔旁的平台上，发现有皮尺、笔记本和安全帽等，水冷却塔内竖有竹梯，同时还发现失踪的三人均脸面朝下叠卧在塔内。马在最底层，龙在中间，最上面的吕身体僵硬，脸色发紫。发现三人后，现场有关人员指挥气体厂立即停机隔离，组织抢救。将三人从塔内拉出后，迅速送往附近的医院抢救。经检查确认，三人均已窒息死亡。事故原因经调查取证和现场死亡人员生前形态分析，发生这次事故的原因是：(一)直接原因施工现场负责人兼安全监护安全意识淡薄，无视工程施工安全协议和安全技术交底要求，擅自安排施工人员测量已投入生产的空分设备刷漆面积；当马跌入水冷却塔后，在无任何保护措施的情况下，吕和龙二人盲目进入塔内施救，导致事故进一步扩大。杭钢动力公司在有重大危险因素的氮气水冷却塔上未设置安全警示标记。(二)间接原因1.开元直属分公司违规将防腐工程分包给不具备施工资质的杭州三泰公司，并且对该工程项目以包代管，安全监管流于形式。2.杭州三泰公司不具备防腐施工资质，不重视安全生产工作。承接本工程项目后，没有建立相应的安全管理制度、安全作业规程及应急救援预案； 未按有关规定与作业人员签订劳务合同； 项目负责人未认真履行职责，聘用无安全管理资格的人员作为现场施工负责人并兼任安全监护；未对作业人员进行安全知识教育和安全技术交底，员工缺乏基本的自我保护意识和安全救护知识。
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