1、承德燕北冶金材料有限公司“69”物体打击事故调查报告2016 年 6 月 9 日 2 时左右， 承德燕北冶金材料有限公司烧结作业区 1#制粒机在进行清理作业时， 发生一起因渣料滑落造成的物体打击事故， 导致 1 人死亡， 直接经济损失 100 万元 。事故发生后, 依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）的规定，营子区政府于 6 月 9 日上午 9 时 30 分成立了由区安监局、区总工会、区公安分局、区监察局等单位组成的事故调查组(简称事故调查组)，并邀请区人民检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
2、实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故责任单位及生产概况。（一）事故责任单位概况。承德燕北冶金材料有限公司（安全生产管理工作由承德建龙特殊钢有限公司共同管理、协调。 ）位于国家钒钛资源基地河北省承德市， 地理坐标为东经 1173435至 1175302，北纬 402828至 403724之间，厂区距京承铁路 100 米，112 线公路 300 米，公司成立于 2001
3、 年，隶属于北京建龙重工集团有限公司。公司是集烧结、球团、炼铁、炼钢、轧钢为一体的特殊钢联合企业，总资产 36 亿元，员工 3814 人，取得企业法人营业执照，注册号为：13082200003784,社会统一信用代码：91130804666587469M。（二）生产概况。公司主要生产棒材、圆坯，200 万吨特钢配套生产能力。1、烧结工艺。烧结生产是将矿粉(富矿粉、精矿粉)，燃料(焦粉或无烟煤 粉)、熔剂(石灰石、白云石粉或石灰粉)以及含铁废料按一定的比例配合成混合剂，然后装在烧结机上点火进行烧结。燃料燃烧产生的热量可使混合料加热到 13001500， 并产生熔融的液相渗入散料层内；燃料烧完后，
4、温度下降，熔融液相凝固，起粘结剂作用，使粉状料形成坚实多孔的烧结矿。2.事故地点概况。事故地点位于烧结作业区 1#制粒机（制粒机长 18000mm，筒体直径 4000mm，内层铺设衬板，共 28 行） ，距烧结厂西门210 米。二、事故发生经过和救援情况。（一）事故发生经过。2016 年 6 月 7 日 21 时左右，烧结作业区乙班（四点班） ，值班作业长王亚海向白班作业长杨悦山汇报：1#制粒机进料端靠整粒除尘一侧托轮轴承有异响，决定停机检查，倒用 2#制粒机进行生产。6 月 8 日 6 时，经值班点检工赵明海检查1#制粒机轴承异响是因为制粒机内壁粘料过厚刮蹭蒸汽梁造成的。 7:00 左右杨悦
5、山在分厂早班会前与设备管理室工程师李志军沟通后制定清料方案，决定先清理内壁粘料后再试车进行生产， 并在当日作业区例会上安排对 1#制粒机内筒壁上粘料进行清理，计划分四个班次完成，每个班次任务是清理 7 行（制粒机长 18000mm，筒体直径 4000mm，衬板）共 28行。6 月 8 日，1#制粒机内壁清料作业开始，甲班白班 10 时，工人先用大锤在筒体外壁敲打，使内壁粘结不牢的粘料脱落，防止人员进入砸伤，但入料端、托轮位置有托圈护罩无法用大锤敲打，经确认筒体大部分浮料振落后，12 时左右开始进入制粒机内清料至 14 时完成当班工作任务，乙班四点班 19时至 21 时 10 分也完成工作任务。
6、6 月 9 日零点班丙班，作业长侯志山 23 时 30 分开班前会，会上安排本班继续清理制粒机筒体内粘料，并从当班的配料、混料、看火、成品四个班中抽调 10 人去清理制粒机筒体内粘料，大约 0 时 30 分各班组抽调人员到达制粒机岗位，开始进行制粒机筒体内粘料清理。当时 8 人进入制粒机内，制粒机外留 2 人安全监护。两组人员同时使用电镐清料作业，此时在制粒机入料端清料作业位置依次为张兴财、王满生、梁立军，三人轮换使用一把电镐清理筒壁粘结的渣料，大约 1 时 45 分左右，张兴财接过梁立军手中的电镐，弯着腰进行清料，约 2 分钟过后，其正前方侧壁粘料突然滑落（约长 800mm;宽 500mm；厚400mm。 ） ，将张兴财砸倒，全身被压在料块下，掩埋只露出半截小腿。（二）事故救援情况。事故发生后，现场其他工作人员立即上前施救，同时通知当班作业长及厂方人员，一起搬抬压在张兴财身上的料块，没有搬动，尝试两次后依旧没能搬动，刘广兴拿起身边的电镐从侧面来破碎压在张兴财身上的料块，约四五分钟后料块被破成 20 公分厚的小块，随即现场人员将张兴财救出并抬出制粒机，当时现场人员呼叫张兴财却没有任何反
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