1、济南市章丘区“73”章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司一般机械伤害事故调查报告2020 年 7 月 3 日 7 时 20 分左右，章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司发生一起机械伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失约 137 万元。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例和山东省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规规定，2020 年 7 月 6 日，章丘区政府批准成立由区应急管理局、区公安分局、区总工会、官庄街道办事处组成的章丘区“73”章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事
2、故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况1、章丘市黄河水利水电工程有限公司（以下简称黄河水利水电公司），成立于 2003 年 4 月 17 日，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人张心峰，统一社会信用代码91370181754482755R，安全生产许可证：鲁 JZ
3、 安许证字2005180012-01，具备水利水电工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、机电工程施工总承包三级资质；住所在济南市章丘区明水街道火车站路北交悦财富创谷 3 号楼 6 层，经营范围水利水电工程、建筑工程、桥梁工程施工等。2、章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司（以下简称黄河水利水电官庄分公司），成立于 2018 年 09 月 25 日，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人王明成，统一社会信用代码 91370181MA3N9T589L,住所在济南市章丘区官庄街道闫家峪村北，经营范围为水利水电工程、建筑工程、道路工程、供水工程、灌溉
4、及排水工程、土石方工程、地基工程、市政工程、绿化工程、机电工程施工；公路工程材料的加工、销售等。2018 年 5 月 17 日，王明成与黄河水利水电公司签订协议成立黄河水利水电官庄分公司，双方约定王明成使用章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司的名义经营，官庄分公司设独立财务和管理团队，独立核算、自负盈亏，黄河水利水电公司不参与官庄分公司的运营管理。（二）事故设备及事故地点情况（二）事故设备及事故地点情况事故发生在黄河水利水电官庄分公司的 WCB500 型稳定土厂拌设备（俗称水稳拌合站）的卧式双轴强制式搅拌机（俗称拌缸）内。水稳拌合站位于该公司车间东北部，现场无设备安全操作规程和安全警示标志
5、。拌缸位于该设备的东北角，拌缸东西长 3.1 米、南北宽 1.45 米、拌缸上沿距地面 2.4 米，拌缸内有两根工作轴，轴上有钢制搅拌臂（臂上有耐磨合金拌叶），通过减速机由电机带动相对旋转，拌缸南侧设有 1.3 米高的维护站台，东侧有电机减速机安装平台。该拌合站东北约 8 米处设有操作室，操作室上部为透明玻璃窗，操作室内设有操作台和配电柜，操作室可以正常锁闭。事故发生时，水稳拌合站处于停产检修状态，未切断设备电源，操作室及配电柜未上锁、未设置明显的“严禁合闸”标志。二、事故发生经过、应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 7 月 3 日早班，李玉泉安排并带领白相伟进行拌缸
6、清理检修作业。李玉泉和白相伟两人进入拌缸内，用铁棍清理拌缸内壁、搅拌臂及拌叶上凝固的物料，清理一部分物料后两人从拌缸内出来，白相伟站在拌缸南侧的维护站台上，李玉泉到操作室尝试启动拌缸。李玉泉试了两次都没能启动拌缸。7时 20 分左右，李玉泉在操作室内向外观察，没有看到白相伟，他先按下警铃、随后启动拌合站设备，接着李玉泉听到白相伟的喊叫声，立即关闭了设备开关，李玉泉立即爬上拌缸东侧的设备平台向拌缸内观察，发现白相伟下半身被卡在搅拌臂之间。（二）应急处置及善后工作情况（二）应急处置及善后工作情况事发后，现场人员立即拨打 120 急救电话并向王明成报告了事故。医护人员到达现场后将白相伟救出送往章丘区人民医院抢救，经抢救无效于 8 时 58 分宣布死亡。该公司按程序上报了事故。区应急管理局、区公安分局、官庄街道办事处接报后立即赶赴现场，展开勘查调查、指导善后等工作。截至 7 月 4日，善后处理工作结束。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因李玉泉、白相伟安全意识淡薄，在清理拌合站拌缸时违反机械安全危险能量控制方法上锁/挂牌（GB/T33579-2017）第 6.3.3.6 条、第 6.
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