事故归因变化发展观.docx

1、事故归因变化发展观世界是不断运动、 变化着的， 工业生产过程的诸因素也在不停地变化着。针对客观世界的变化，我们的事故预防工作也要随之改进，以适应变化了的情况。如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误；外界条件的变化也会导致机械、设备等故障，进而导致事故。尽管人们对事故致因的认识不同，尽管在生产技术发展的不同阶段出现了不同的事故致因理论，但都认为事故是在一系列变化中发生发展的，各种变化对事故具有重要作用。在单一因素归因理论中，强调了事故因果间的连锁变化；在人物合一的事故归因理论中，强调了各种能量间的相互转化；系统归因理论（危险源理论）

2、与现代工业生产状况适应，强调了两类危险源的相互作用和演化，比较系统的说明了事故的根源。但它重在解释事故发生的原因，而变化观不仅强调事故的多因素性，而且强调各种因素相互作用的变化过程，全面解释事故发生发展的过程。把两种观点结合就能够比较全面的认识事故规律。1 变化失误分析约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论，把变化的观点引进到安全管理中，任何事物都在变化之中，管理者应及时发现已经发生的变化并采取相应的措施以适应这些变化。如果不能及时地适应这些变化，则将发生管理失误。企业中各层次的人员都有可能因不能适应变化而失误。约翰逊（Johnson）很早就注意到了变化在事故发生、发展中的作用。他把事故定

3、义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成损伤。陈宝智教授具体地列举了可作为事故潜在因素的 9 种变化（包括：企业外的变化和企业内的变化、宏观的变化和微观的变化、计划内的变化和计划外的变化、实际的变化和潜在的或可能的变化、时间的变化、技术的变化、人员的变化、劳动组织的变化、操作规程的变化等） ，认为事故发生往往是多种原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。在系统安全研究中，人们注重作为事故致因的人失误和物的故障。按照变化的观点，人失误和物的故障的

4、发生都与变化有关。例如，新设备经过长时间的运转，即时间的变化，逐渐磨损、老化而发生故障；正常运转的设备由于运转条件突然变化而发生故障等。在安全管理工作中，变化被看作是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。 作为安全管理人员， 应该注意下述的一些变化：(1)企业外的变化及企业内的变化。企业外的社会环境，特别是国家政治、经济方针、政策的变化，对企业内部的经营管理及人员思想有巨大影响。例如，纵观新中国建立以后工业伤害发生状况可以发现，在社会重大变革时期，企业内部秩序被打乱了，伤害事故大幅度上升。针对企业外部的变化，企业必须采取恰当的措施适应这些变化。(2)宏观的变化和微观的变化。宏观

5、的变化是指企业总体上的变化，如领导人的更换、新职工录用、人员调整、生产状况的变化等。微观的变化是指一些具体事物的变化。通过微观的变化安全管理人员应发现其背后隐藏的问题，及时采取恰当的对策。(3)计划内与计划外的变化。对于有计划进行的变化，应事先进行危害分析并采取安全措施；对于没有计划到的变化，首先是发现变化，然后根据发现的变化采取改善措施。(4)实际的变化和潜在的或可能的变化。通过观测和检查可以发现实际存在的变化；发现潜在的或可能出现的变化则要经过分析研究。(5)时间的变化。随时间的流逝，性能低下或劣化，并与其他方面的变化相互作用。(6)技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新的工程项目，人们不熟悉而发生失误。(7)人员的变化。人员的各方面变化影响人的工作能力，引起操作失误及不安全行为。(8)劳动组织的变化。劳动组织方面的变化，交接班不好造成工作的不衔接，进而导致人失误和不安全行为。(9)操作规程的变化。应该注意，并非所有的变化都是有害的，关键在于人们是否能够适应客观情况的变化。另外，在事故预防工作中也经常利用变化来防止发生人失误。例如，按规定用不同颜色的管路输送不同的气体；把操作手柄、按钮做成不同形状防止混淆等。